Circular 2229

¥

GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

CIRCULAR N°

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SANTIAGO, ! 7 AG0. 2005

IMPARTE INSTRUCCIONES A LOS ORGANISMOS
ADMINISTRADORES DE LA LEY N°16.744 Y A LAS

ENTIDADES QUE PARTICIPAN EN LA ADMINISTRACIÓN
DEL RÉGIMEN DE SALUD COMÚN PARA CALIFICACIÓN DE

PATOLOGÍAS Y APLICACIÓN DEL ARTÍCULO 77 BIS DE LA
LEY N°16.744.

En ejercicio de sus atribuciones, esta Supenntendencia, ha estimado pertinente reiterar e impartir
nuevas

instrucciones a las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud -SEREMI de Salud-,

Servicios

de

Salud, COMPIN, Instituciones de Salud Previsional

Cajas de

-ISAPRE-,

Compensación de Asignación Familiar -CCAF-, al Instituto de Normalización Previsional -INP-,

Mutualidades de Empleadores y a las Empresas con Administración Delegada, acerca de cómo

deben proceder frente al rechazo de licencias o reposos médicos fundados en el origen común o
laboral de la patología en virtud de lo dispuesto en el articulo 77 bis de la Ley

1.

N°

16.744.

ANTECEDENTES
En virtud del artículo 77 bis de la Ley
licencia

o

un

Mutualidades

reposo

médico

N°

16.744, si a un trabajador le es rechazada una
de las COMPIN,
de las ISAPRE o de las
porque la afección invocada tiene o no un origen

por parte

de Empleadores,

profesional, el afectado debe recurrir al otro organismo previsional que habría debido visar

dicha licencia o reposo, el cual estará obligado a cursarlos de inmediato y a

o autorizar

otorgar las prestaciones médicas y/o económicas correspondientes

Para que opere el procedimiento señalado, es necesaria la emisión por parte del pnmer
organismo

interviniente

médico, fundada

de una resolución que rechace la licencia médica o el reposo
la afección invocada tiene o no ongen profesional y derive al

en que

trabajador al segundo organismo, proporcionándole copia de la misma.

Se reitera que las entidades competentes para resolver acerca del ongen de un cuadro
clínico que amerite reposo y/o licencia médica son los Organismos Administradores de la

Ley

N°

16.744 (Mutualidades y COMPIN, estas últimas respecto de empresas afiliadas al

Previsional) o las entidades del régimen común de salud
(ISAPRE, COMPIN y Unidades de Licencias Médicas respecto de trabajadores afiliados a
FONASA) Por ello, no corresponde que las CCAF, COMPIN, Unidades de Licencias
Instituto de Normalización

Médicas de los Servicios de Salud o las ISAPRE no ingresen a tramitación o devuelvan sin
expresión de causa, las licencias médicas emitidas bajo la tipificación 5 ó 6, ya que el
rechazo debe efectuarse formalmente y sólo por la entidad competente

La licencia médica emitida por los Organismos Administradores de la Ley

N°

16 744 no

podrá extenderse por un período superior a 30 días, considerando la penodicidad

con que

deben pagarse las remuneraciones y que el subsidio tiene por objeto reemplazar las rentas
de actividad del accidentado o enfermo, debiendo existir continuidad de ingresos entre
remuneraciones y subsidios.

2.

DEL RECLAMO Y COMPETENCIA DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGURIDAD SOCIAL
Cualquier persona o entidad interesada podrá reclamar directamente ante esta
Superintendencia por el rechazo de la licencia o reposo médico, la que resolverá con
competencia exclusiva y sin ulterior recurso, sobre la naturaleza (profesional o común) de la
afección de que se trate, sin perjuicio que al trabajador deban concedérsele las prestaciones

correspondientes.

En el evento que el segundo organismo concuerde con la calificación de la patología
efectuada por el que ha rechazado la licencia o reposo médico, esto es, si se allana a la
calificación

efectuada

por

el

primer

organismo,

sólo

podrá

reclamar

ante

esta

Superintendencia respecto de la procedencia de las prestaciones médicas o pecuniarias o
respecto del monto de los reembolsos.

Cuando el segundo organismo no concuerde con la calificación de la patología como común
o laboral, podrá recurrir a esta

Superintendencia, la que resolverá determinando el origen de

la misma.
Lo anterior es sin perjuicio del derecho del trabajador afectado o del empleador a recurrir a
la Superintendencia respecto de la naturaleza de la patología.
Esta Superintendencia dispondrá de

un plazo de 30 días para resolver acerca de la
de la afección, término que se cuenta desde que recepciona los antecedentes
la situación o desde la fecha en que se hubieran practicado al paciente
los exámenes que hubiere ordenado, si éstos fueran posteriores.
calificación

que requiera sobre

Por lo tanto y, atendido

el objetivo

de la norma legal en comento, los antecedentes y

exámenes que se decreten por parte de esta

Superintendencia deberán evacuarse o realizarse

en el plazo que se le fije al efecto.

3.

NORMAS PARA EL REEMBOLSO
a.

Plazo para efectuar el reembolso:
Si se resuelve que las prestaciones han debido otorgarse con cargo a un régimen
previsional

distinto

conforme

al

cual

se

concedieron,

el

organismo

respectivo

(SEREMI de

Salud, Servicio de Salud, Instituto de Normalización Previsional,
Mutualidad de Empleadores, CCAF o ISAPRE) deberá reembolsar en un plazo no
superior a los

10 días el valor de aquéllas a la entidad que las proporcionó, el que se

contará desde el requerimiento de ésta.

Sólo deberán reembolsarse las prestaciones médicas necesarias otorgadas hasta la
calificación del origen de la patología.
En ningún caso podrá incluirse en estos reembolsos el costo de las prestaciones

en

que estos organismos deban incurrir con cargo al Seguro Social que el citado cuerpo

legal establece, tales como estudios de puestos de trabajo,
el artículo 71

exámenes comprendidos en

de la Ley N°16.744, exámenes ocupadonales y gastos en prevención de

riesgos profesionales.

La entidad obligada al reembolso deberá proceder al mismo, dentro del plazo de 10
días desde que fue requerida, conforme al valor que tenga la Unidad de Fomento al
momento del pago efectivo; si así no lo hiciere, lo adeudado devengará, a partir del
requerimiento, un interés diario equivalente al 10% anual.

b.

Reajustabilidad e intereses hasta el requerimiento:
El valor de las prestaciones médicas y pecuniarias que corresponda reembolsar, se

deberá expresar en Unidades de Fomento, según el valor de éstas al momento en que
los beneficios se concedieron.

Además, deberá

agregarse

el

interés

corriente

para

operaciones

reajustables

N°

18.010, el que se devenga desde que las prestaciones se
otorgaron hasta la fecha en que se formula el requenmiento de reembolso.
contemplado en la Ley

Para estos efectos, corresponde utilizar la tasa vigente al término del otorgamiento de
las prestaciones, sea que aquél cese se produzca por alta, derivación o facturación de
las prestaciones^

i.

Reembolso del o al trabajador:

Si las prestaciones se hubieren otorgado con cargo al régimen establecido para las
y resultara que la afección es de índole profesional, el
Servicio de Salud, el Fondo Nacional de Salud
o la ISAPRE respectiva.

enfermedades comunes

-FONASA-

las

que

proporcionó

correspondiente al valor

régimen

de

salud

deberá devolver al trabajador la parte del reembolso
de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al

previsional

a

que

esté

afiliado,

con

los

reajustes

e

intereses

respectivos.

Por el contrario, si la dolencia es calificada como de origen común y los beneficios se
concedieron con cargo al régimen

de la Ley N° 16.744, el Servicio de Salud o la

ISAPRE que efectuó el reembolso deberá cobrar a su afiliado la parte del valor de las
prestaciones que a éste le corresponde solventar, según el régimen de salud

de que se

trate, para lo cual sólo se considerará el valor de aquéllas.
d.

Del valor de las prestaciones médicas:

El

valor

de las

considerado

prestaciones

conforme

al

médicas

que

cobra

que
por

se

ellas

hubieren concedido, deberá ser
la entidad que las otorgó, al

proporcionarlas a particulares.

4.

SITUACIONES ESPECIALES
a.

PRESENTACIÓN DE UCENCIA MÉDICA Fl ERA DE PLAZO POR EL
TRABAJADOR

No procede que las ISAPRE, COMPIN o Unidades de Licencias Medica rechacen
una licencia médica emitida por una

Mutualidad, cuando ésta actúa en el ámbito de la
1 6.744, por presentación fuera de plazo al empleador conforme al D.S. N°3 de
Ley
1984, del Ministeno de Salud, toda vez que en caso de ser extendida y entregada
N°

tardíamente, para el trabajador ha existido una fuerza mayor que ha impedido la
presentación oportuna de dicha licencia o bien se trata de situaciones en las que no es
aplicable el D.S. N°3.

b.

PROCEDIMIENTO DE INGRESO A ORGANISMOS ADMINISTRADORES
DELALEYN°16.744
Los ingresos de los pacientes Ley N°16.744 a los servicios asistenciales de una
Mutualidad de Empleadores, deben ser respaldados de las correspondientes DIAT o
DIEP. En el evento que no se cuente con la respectiva Denuncia escrita emanada de su
empleador, el mismo trabajador afectado, o sus derecho-habientes, como igualmente
el Comité Paritano de Seguridad, deberán formular una denuncia escrita, acorde a lo
establecido por el artículo 76 del citado cuerpo legal.
Lo anterior, salvo que el trabajador requiera ser atendido de urgencia,

situación en la

la atención médica será proporcionada de inmediato y sin que para ello sea
menester de ninguna formalidad o trámite previo (artículo 75 del D S V101), En este
que

caso,

el médico que

trató o diagnosticó la lesión o enfermedad, deberá proceder

conforme al inciso primero del artículo 74 del D.S. N°101, que prescnbe al efecto: "El
médico tratante estará obligado a denunciar, cuando corresponda, en los términos del
artículo 72 de este reglamento, en el mismo acto en que preste atención al accidentado
o enfermo profesional.".

En

el

evento

que una persona

se presente en

los

servicios

asistenciales

Mutualidad de Empleadores sin DIAT o DIEP y se niega a firmar una
estando en condiciones

de una

denuncia,

de hacerlo, se le deberá advertir que su ingreso es como

paciente privado afecto al

D.L. N°1819 de 1977, dejando constancia escrita de tal

situación.

Con todo, debe informarse a los pacientes que ingresan a los servicios asistenciales de
una Mutualidad de

Empleadores que en caso que se determine que el accidente y/o
ha motivado su ingreso no esté cubierto por la Ley N°16.744, por
dolencia de ongen común, deberán solventar el valor de las
prestaciones que se le otorgue, conforme a su plan de salud común. Lo antenor, en un
documento escnto que debe ser firmado por el interesado en señal de haber tomado
enfermedad que

tratarse

de

una

conocimiento.

En el evento de que el trabajador se niegue a firmar el documento en

cuestión, deberá dejarse constancia escrita de ello, lo que no obstará al otorgamiento

de las prestaciones correspondientes.
Respecto de los trabajadores afiliados a FONASA, los organismos administradores del
seguro de la

Ley 16.744, deberán requerir los reembolsos respectivos de los distintos

Servicios de Salud, sin perjuicio de la facturación posterior que éstos deban efectuar al
FONASA.

Luego del otorgamiento de la primera atención que se preste al trabajador ingresado a
algún servicio asistencial, éste procederá a :
Conceder reposo acogido al seguro, emitiendo una orden en tal sentido;

•

Rechazar el reposo, por considerar que se trata de una patología común, emitir un

■
.

formulario de rechazo y derivación al régimen de salud común y, en caso de
ameritar reposo, la correspondiente licencia médica;
Rechazar el reposo, por tratarse de una prestación ambulatona y la cobertura del
seguro por calificar la patología como de etiología común;
.

Acoger a tratamiento ambulatorio al trabajador hasta calificar el origen del cuadro
clínico.

CARTAS DE COBRANZA. ANTECEDENTES Y PLAZO
Las entidades respectivas deberán acompañar a las cartas de cobranza que emitan un
informe reservado con la especificación detallada de la patología en estudio o

investigada y del diagnóstico.

Asimismo, deberán adoptar las medidas que estimen pertinentes con el objeto de
resguardar

la privacidad de la información relacionada con las recetas médicas,

análisis o exámenes de laboratorios clínicos y de servicios relacionados con la salud,
acorde a lo establecido por el artículo 24 de la

Ley N°19.628, que modificó el artículo

127 del Código Sanitario.

Además, deberán adjuntar un detalle de las prestaciones otorgadas con la fecha de las
mismas

y los antecedentes médicos o de otro orden,

fundantes (anamnesis) de la

patología respectiva, copia de DIAT y DIEP si la hubiere.

Los organismos administradores deberán enviar sus cartas de cobranza dentro del mes
siguiente al de término de las prestaciones.

d.

ENTREGA DE RESULTADO DE EXAMENES

De acuerdo a lo establecido por el artículo 24 de la Ley
artículo

127 del Código

N°

19.628 que modificó el

Sanitario, las recetas médicas y análisis o exámenes de

laboratorios clínicos y de servicios relacionados con la salud son reservados y que en
tal

carácter,

sólo

puede

consentimiento expreso

revelarse

su

contenido

o

darse

copia

de

ellos

con

el

del paciente otorgado por escrito

Las Mutualidades de Empleadores deberán entregar a los afectados que lo soliciten los
informes y copias de los exámenes efectuados, con el objeto de evitar en lo posible
inconvenientes y nuevos gastos originados por la repetición de los mismos,

como

también potenciales riesgos como ocune con algunos procedimientos específicos.

Cuando otra entidad del régimen común requiera antecedentes de las Mutualidades,
deberá requerir la autorización del interesado.
e

PLAZO PARA EMITIR RESOLUCIÓN
Los Organismos Administradores de la

Ley

N°

16.744

correspondientes

deberán

resolver acerca del origen de un accidente o de una enfermedad dentro del plazo de 5

días hábiles contados desde que disponen de

todos los antecedentes para resolver

acerca del origen de la afeeción.

Las resoluciones emitidas por los organismos administradores deberán indicar el
derecho que le asiste a los trabajadores a reclamar ante esta Superintendencia respecto
de la decisión adoptada.
Se dejan sin efecto las instrucciones impartidas por la Circular N°1974 de 2002

,

de

esta Superintendencia.

Finalmente, se instruye a ese Organismo dar la mayor difusión de las
instrucciones, especialmente entre los funcionarios encargados de su aplicación.
Saluda atentamente a Ud..

BVSA/MISS
DISTRIBUCIÓN'
•

'
"

MUTUALIDADES DE EMPLEADORES
SECRETARIAS REGIONALES MINISTERI-JVLES DE SALUD
FONDO NACIONAL DE SALUD
EMPRESAS CON ADMINISTRACIÓN DELEGADA
SERVICIOS DE SALUD
COMISIONES DE MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ
CAJAS DE COMPENSACIÓN DE ASIGNACIÓN FAMILIAR
INSTITUTO DE NORMALIZACIÓN PREVISIONAL

INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL

presentes