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Circular 2607
Seguro laboral (Ley 16.744)
Lo que resuelve
18 agosto 2011: Se adjuntan archivos con los anexos en Word y PDF con nuevo logo gubernamental
Destinatario
Instituto de Seguridad Laboral; Secretarías Regionales Ministeriales de Salud; Con copia informativa a: Ministra del Trabajo y Previsión Social; Subsecretario de Previsión Social; Ministro de Salud; Subsecretaría de Salud Pública; Directora del Trabajo; Servicios de Salud; Asociación Chilena de Seguridad; Instituto de Seguridad del Trabajo; Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción; Empresas con Administración Delegada; Jefe Departamento de Salud Ocupacional - MINSAL; Jefe Unidad de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo - Dirección del Trabajo.
Normas citadas
- D.S. N° 1 de 1972, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social
- D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
- D.S. N° 67, de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social
- Ley N° 16395, Ley N° 20123
- Ley N° 16744
Texto
»
GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
UI08-2009-0761I)
C'IRCUL \R V
2607
2 6 ENE. 2010
NO TIFIC U ION DE ACCIDENTES LABORALES KA 1 ALES DE
TRABAJADORES DE ENTIDADES EMPLEADORAS AHIJADAS
AL INSTITUTO DE SFGIIRIDAD LABORAL.
IMPARTE INSTRUCCIONES.
Esta Superintendencia, en virtud de las facultades contempladas en los artículos 2o 30
y
m°
1 6 395; y las disposiciones contenidas en los artículos
de la 1 íiv
y\ 1
76, de la
0"
LevN°
y
N°
16.744: 12, 13
N°
y 15, del D.S.
l.de
101, de 1968; Io,
y 126, del L..S.
1972 y en el inciso final del artículo 5o, del D.S. N°
67, de 1999, todos del Ministerio
_J,
del Trabajo y Previsión Social, ha estimarlo necesario impartir las siguientes
instrucciones con el objeto de incorporar al Instituto de Segundad Laboral al Sistema de
Registro y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales
(RALI-) que este Organismo
Fiscalizador administra.
Dicho Sistema tiene e^fre sus objetivos:
Contribuir a identificar y corregir las
de riesgo que provocaron dichos accidentes
y asi evitar la repetición de
de iguales o similares características en la misma entidad empleadora y,
velar por la pronta calificación del origen del accidente
ocurrido, como laboral o
común, para que los derecho-habientes del trabajador fallecido tengan un acceso
N°
oportuno a los beneficios pecuniarios que contempla la
16.744.
Ley
situaciones
accidentes
Se incluye en ANEXO I, el
del Sistema de registro y seguimiento de
Accidentes Laborales Fatales, en el que se resumen las instrucciones contenidas en la
'nujogramá'
presente
A.
Circular, los documentos, los envíos y los plazos que deberán ser cumplidos.
NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE UN ACCIDENTE LABORAL
FATAL
I.
El Instituto de Seguridad Laboral (ISL) deberá notificar a la Superintendencia de
Seguridad Social (SUSESO), la ocurrencia de cualquier accidente presumiblemente
laboral -accidentes del trabajo y de trayecto- que ocasione la muerte a algún trabajador
de una entidad empleadora afiliada o a un trabajador independiente que cotice en ese
Instituto, para efectos del Seguro de la Ley N° 16.744.
2.
Los accidentes que se deberán notificar son aquellos en los que el trabajador fallece
como consecuencia de éste, hasta un año contado desde su ocurrencia.
3.
Se deberá nombrar un encargado, a nivel nacional, responsable de las notificaciones
enviadas a esta Superintendencia, quien será el interlocutor válido con la SUSESO, para
estos efectos,
4.
La
notificación
PROVISORIA
ANEXO
se
deberá
en
realizar
'FORMULARIO
el
DE
LABORAL FATAlT,
INMEDIATA DE ACCIDENTE
NOTIFICACIÓN
contenido
en
el
II, adjunto a esta Circular. Las instrucciones de llenado se encuentran al
reverso de dicho documento.
4. 1 El
formulario
de
notificación
deberá
enviarse
por
correo
electrónico
inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho a:
del Sr. Superintendente, que se indica en el
a) La dirección de correo electrónico
ANEXO III.
b) La dirección de correo electrónico: accidentes(S)suseso. el.
ésta se podrá efectuar por FAX, dirigido
vía,
c) En caso de no tener acceso por
indicado en el ANEXO III.
al Sr. Superintendente, al número
esa
4.2 En
aquellos
casos
en que
la notificación se hubiera enviado
incompleta, ese
Instituto deberá remitir nuevamente dicho formulario con todos los datos, dentro
a la dirección de correo
de las 24 hrs. de haber sido informado el siniestro,
electrónico, accidentes(a)suseso.
4.3 Con el propósito de identificar
electrónico,
se
deberá
cL
adecuadamente la información recibida por correo
especificar
claramente
en
identifica a'ese Instituto), Notificación provisoria y
el
"Asuntd^ ISL (sigla que
nombre y RUN del trabajador.
4.4 Se considerará como fecha de
correo
notificación del accidente la fecha de envío del
conductor, independientemente de la fecha que señale el formulario
contenido en el correo.
4.5 En aquellos casos en que la fecha del correo electrónico sea posterior a la del
formulario de notificación que se
envía, se considerará que no se ha dado
cumplimiento a la instrucción de notificar el
siniestro inmediatamente de haber
tomado conocimiento de éste.
B.
TRASPASO DE INFORMACIÓN DESDE LAS SECRETARIAS REGIONALES
MINISTERIALES DE SALUD (SEREMI) AL ISL Y COORDINACIÓN CON
DICHO INSTITUTO
Según lo establecido por el D.S. N° 101, en la letra
a) del artículo 12 y en la letra h) del
15, el Seguro Social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades
N°
profesionales de la Ley
16.744, "sera administrado por los Servicios, las SEREMI y
el INP (actual ISL), respecto de los trabajadores de las
entidades empleadoras que no
articulo
estén adheridas a una
Mutualidad"
y,
las SEREMI deben "emitir los informes a que
estuvieren obligadas, en relación a los afiliados al INP" (actual ISL),
Por otra parte, en los incisos cuarto y quinto del artículo 76 de la
Ley
N°
16.744,
incorporados por el artículo 7o de la Ley N° 20.123, se establece que en caso de la
ocurrencia de accidentes fatales y graves, el empleador deberá informar inmediatamente
a
la Inspección del Trabajo y a la Secretaría Regional Ministerial de Salud que
corresponda, acerca de la ocurrencia de cualquiera de estos hechos.
Atendido lo anteriormente señalado y con la finalidad de que el Instituto de Seguridad
Laboral
otorgue asistencia
técnica
a
sus
entidades
empleadoras afiliadas
y
pueda
de Organismo Administrador de la Ley N° 16,744 y,
además cuente con la información necesaria para cumplir con la obligación de notificar
los accidentes que se le instruye en esta Circular, las SEREMI de Salud deberán
informar inmediatamente a ese Instituto, cuando tomen conocimiento de un accidente
cumplir a cabalidad con su rol
laboral fatal o grave que afecte a un trabajador de una entidad empleadora afiliada al
ISL,
Dichos accidentes fatales y graves deberán ser informados por las respectivas SEREMI
de Salud al ISL, remitiéndole la notificación que hayan recibido de la entidad
empleadora, al correo electrónico accidentes@isl.gob.cl, que ese Instituto ha
establecido para estos efectos.
Se adjunta el ANEXO IX que contiene la nómina de los Jefes de Prevención regionales
del ISL, con sus respectivos números de teléfono de celulares y correos electrónicos
institucionales, los que de acuerdo a lo informado por ese Instituto han sido dispuestos
para recibir información y consultas relacionadas con los accidentes laborales fatales.
En dicha nómina se incluyen los datos del Coordinador Nacional del Área de Gestión
de Riesgos Laborales y del Encargado Nacional de Vigilancia fatales de la misma área.
C. INVESTIGACIÓN Y RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
En los
casos
de
accidentes
laborales fatales notificados,
deberá:
ocurridos
a
trabajadores
afiliados al Instituto de Seguridad Laboral, éste
1.
Iniciar
la
investigación
del
accidente
inmediatamente
de
haber
tomado
de éste, en aquellos casos en que la entidad empleadora a la que
única entidad presente en la obra, faena o
pertenecía el trabajador fallecido sea la
conocimiento
lugar de trabajo. En los casos excepcionales en
informar de esta situación a la SUSESO.
que ello no
fuera posible, deberá
2.
En aquellos casos en que la empresa a la
empresa
principal,
el
que pertenecía el trabajador fallecido sea la
ISL deberá dirigir
y coordinar la investigación entre los
de las empresas involucradas en el siniestro. Los
de las empresas contratistas y/o sub-contratistas
deberán colaborar y aportar los antecedentes que permitan efectuar la investigación
que establezca las causas del
siniestro y permita la prescripción de las medidas
organismos administradores
organismos
administradores
correctivas que correspondan.
3.
En aquellos casos
en que la entidad empleadora a la que pertenecía el trabajador
fallecido
empresa
es
una
contratista
o
subcontratista,
coordinada por el orgünsmo administrador de la empresa
la
investigación
será
principal, debiendo el ISL
participar en dicha investigación.
4.
Notificar al representante legal de su entidad empleadora afiliada las medidas
correctivas inmediatas establecidas por la investigación iniciada en el "Formulario
de Medidas Inmediatas", ANEXO IV, que se adjunta. Una copia de este
formulario deberá remitirse a esta Superintendencia junto al Informe del Accidente,
Anexo V.
En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una empresa
subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba
trabajando en forma independiente, la que se encuentre adhenda para efectos del
Seguro
Ley
N°
administración
16.744
delegada,
a
una
cada
Mutualidad
o
organismo
administrador
pertenezca
una
empresa
con
deberá
a
notificar
las
medidas que corresponda al representante legal de las respectivas empresas.
5.
Reunir los antecedentes del accidente y efectuar un análisis que le permita emitir un
primer informe interno dentro de los 10 días hábiles siguientes a haber tomado
conocimiento del accidente, para calificar el accidente. Emitir dentro de los 5 días
hábiles siguientes la Resolución de Calificación del Accidente. Dicha Resolución
deberá establecer si se trata de un accidente laboral o común.
6.
En aquellos casos en que se establezca que el accidente es de origen laboral, se
deberá precisar si éste es "del
/.
trabajo"
o "de trayecto".
Remitir a la SUSESO mediante un oficio, dentro de las 48 horas de haberse emitido,
una copia de la Resolución de Calificación de cada uno de los accidentes fatales
notificados, incluidos aquellos que en definitiva fueron calificados como de origen
común o no cubiertos por el Seguro de la
Ley N°16.744.
D. INFORME DEL ACCIDENTE
I.
En el plazo máximo de 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó
conocimiento del accidente, el ISL deberá remitir el "Informe del Accidente",
ANEXO V, que se adjunta, que está conformado por:
a) Antecedentes del accidentado y de la entidad empleadora,
b) Copia
del Informe de la Investigación del accidente,
el
que
debe
ser
confeccionado de acuerdo a la metodología que ese Instituto utilice y
c) Formulario de Causas y Medidas Correctivas.
En esa oportunidad se deberá remitir, además, el ANEXO IV.
2.
El Informe de la Investigación del Accidente deberá contener, al menos, la siguiente
información: individualización del trabajador fallecido y de la entidad empleadora,
lugar preciso del accidente, hora del accidente, número de horas trabajadas al
momento de ocurrido el accidente, descripción de lo ocurrido, precisando
la tarea
que realizaba el trabajador al momento del accidente, las circunstancias y el agente
que provocó el accidente. Para la determinación de la o las causas básicas y causas
inmediatas que originaron el accidente se deberá considerar la secuencia lógica de
los hechos que finalmente provocaron la muerte del trabajador.
Dichas causas deberán estar contenidas en este
correctivas y/o preventivas instruidas
informe así
las medidas
como
a la entidad empleadora.
Se podrá complementar el informe de investigación del
accidente, cuando el caso
lo amerite, con fotografías, croquis, declaración de
testigos, certificado de
defunción, parte policial, y cualquier otro elemento que permita entender lo ocurrido
así
y las medidas prescritas.
E. NOTIFICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS
1.
Las medidas correctivas necesarias a
implementar, obtenidas del Informe de la
Investigación del Accidente, con la finalidad de evitar la ocurrencia de un nuevo
accidente de similares
características, se deben registrar en el "Formulario de
Causas y Medidas Correctivas", contenido en el ANEXO V.
El "Formulario
de Causas y Medidas
Correctivas", deberá
representante legal de la entidad empleadora y suscrito por éste
ser
notificado
al
y por el profesional
del Organismo Administrador que realiza la notificación.
Este
Formulario
deberá
ser
remitido,
además,
por
correo
electrónico
a
a..identes(«>suseso.cL dentro de las 48 hrs. de haber sido notificado.
2.
En caso de tener dificultad para efectuar la notificación al representante legal de la
respectiva entidad
certificado
al
empleadora, dicha notificación deberá ser remitida por correo
representante
legal de la
entidad
empleadora
por
el
respectivo
organismo administrador.
3.
En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una entidad
empleadora subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se
encontraba trabajando en
forma independiente, y que ésta se encuentre adherida a
otro organismo administrador, cada organismo administrador deberá notificar, al
representante legal de su o sus empresas adheridas o afiliadas, las medidas
correctivas definidas producto de la investigación efectuada, mediante el Formulario
de Causas y Medidas Correctivas.
F. DIFUSIÓN DEL CASO Y DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS
Ese Instituto deberá difundir, entre sus entidades empleadoras afiliadas que realicen
trabajos de similares características en las que se generó el accidente, al menos, las
circunstancias en que ocurrió el siniestro, y las causas y las medidas preventivas que se
deben implementar con el propósito de prevenir la ocurrencia de un accidente de
similares características.
Se deberá llevar un registro de la difusión realizada en que se señale, al menos, el
contenido de lo que se difunde, la fecha de la difusión, el o los medios utilizados, y la
nómina de las entidades empleadoras.
G.
INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS
El ISL deberá verificar el cumplimiento de las medidas correctivas notificadas a la
Formulario respectivo del ANEXO
entidad empleadora, en los plazos establecidos en el
V, Dicha verificación se registrará en el formulario "Informe
Medidas Prescritas", ANEXO VI, que se adjunta.
Dentro del plazo de 7 días hábiles de haber efectuado la
de
las
correctivas
medidas
Superintendencia
empleadora
el
y de la
ANEXO
persona
de Cumplimiento de
verificación del cumplimiento
instruidas, ese Instituto deberá enviar a esta
VI, bajo firma del representante legal de la entidad
que
realizó
la
verificación,
señalando
medidas fueron o no
seguimiento del caso, especificando si las
entidad
empleadora,
en
la
columna
incumplimiento y si se requiere efectuar visitas u otras
el
estado
de
fueron cumplidas por la
'Observaciones"
indicando
las
razones
acciones postenores.
del
H.
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
En
aquellos casos en que el
correctivas
presentas
es
ISL verifique que el incumplimiento de las medidas
injustificado, ese Instituto deberá ejercer alguna de las
siguientes acciones:
a)
Comunicación de la situación a la Seremi de Salud e Inspección del Trabajo que
corresponda, para que arbitren las respectivas medidas.
b) Sanciones por aplicación del articulo 80 de la Ley N°l 6 744
c)
%
Solicitud a la Seremi de Salud respectiva de la aplicación de un recargo por los
artículos
5o
y/o
Social.
15, del D,S. N°67, de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsión
d) Implementar un Plan especial de Trabajo
El ISL deberá informar las
acciones adoptadas frente al incumplimiento en la
implementación de las medidas por parte de la entidad empleadora, en el formulario
"Informe de Acciones Adoptadas", contenido en el ANEXO
remitido a esta Superintendencia dentro del plazo de
VII, el que deberá ser
15 días hábiles, contado desde la
venficación del incumplimiento.
I. SITUACIONES ESPECIALES
1.
Cuando ese Instituto tome conocimiento de un accidente con resultado de muerte
cuya calificación haya sido modificada, de origen común a laboral, producto de lo
resuelto por esta
Superintendencia, éste deberá ser notificado dentro de las 48 hrs.
de haber tomado conocimiento de dicha resolución.
2,
En aquellos casos en que la muerte del trabajador ocurra como consecuencia de un
laboral, con posterioridad a la calificación de éste y hasta 12 meses
accidente
desde la fecha de ocurrencia del accidente, éstos se deberán notificar
dentro de las 48 hrs. de haber tomado conocimiento del fallecimiento, mediante el
'Formulario de Notificación Provisona Inmediata de Accidente Laboral Fatal',
contados
ANEXO II, acompañado de la Resolución de Calificación del Accidente.
3.
En los casos señalados en los números 1 y 2 precedentes, el resto de los formularios:
ANEXO V, el 'Informe de Cumplimiento de Medidas
del
Presentas", ANEXO VI y el 'Informe Acciones Adoptadas", ANEXO VII, deberán
el 'Informe
Accidenté'
En caso contrario,
ISL deberá proceder a realizar las acciones que le permitan contar con la
superior a 15 días
en
un
plazo
no
formularios
información y remitir los respectivos
hábiles, contado desde la fecha de la notificación del accidente.
ser remitidos junto a la notificación, cuando se cuente con ellos.
el
J.
RESUMEN MENSUAL DE NOTIFICACIONES
1.
Dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, ese Instituto deberá
de todos los accidentes laborales fatales de los que
hubiere tomado conocimiento, tanto de accidentes del trabajo como de trayecto.
remitir un resumen mensual
2
El
resumen
deberá
ser
enviado
en
el
formulario "RESUMEN MENSUAL
ACCIDENTES LABORALES FATALES MES
20_", ANEXO VIII, que
se adjunta.
3
Se deberán incluir en
nóminas
de
los
este resumen
meses
enviados
'observaciones", que corresponde a una
4.
El ANEXO VIII, que contiene el
de correo electrónico
las correcciones que deba introducir a las
indicando en la columna
anteriormente,
corrección.
resumen mensual se deberá enviar a la
-^Hf-ntesfSsuseso.cl.
dirección
Con el propósito de identificar la información recibida por correo electrónico, se
deberá especificar claramente en
ISL (sigla que identifica a ese Instituto),
el"Asuntd*
Resumen Mensual, Mes XXX
K. RESUMEN DE ANEXOS Y PLAZOS
Resumen de los Anexos
que
se
deberán
remitir
y los
plazos
de envío,
según
corresponda:
-
FORMULARIO
DE
DE
NOTIFICACIÓN
INMEDIATA
PROVISORIA
ACCIDENTE LABORAL FATAL, ANEXO II
Plazo notificación: inmediatamente de haber tomado conocimiento del accidente,
por correo electrónico a accidentes@suseso.cl.
> RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
Plazo envío: dentro de las 48 hrs. de haberse emitido, mediante oficio.
> NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES
ESPECIALES, ANEXO II
Plazo
dentro de las 48 horas de haber tomado conocimiento del
dentro de las 48 hrs. de haberse producido el cambio de la
notificación:
fallecimiento
o
calificación
del
accidente,
según
por
corresponda,
electrónico
correo
a
accidentes@suseso.cl.
> INFORME DEL ACCIDENTE, ANEXO V (incluye "FORMULARIO DE CAUSAS V
MEDIDAS CORRECTIVAS")
Plazo envío: 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó conocimiento del
accidente, mediante oficio.
Se debe enviar, además, el FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS, ANEXO
rv
> INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS, ANEXO VI
Plazo
envío:
7 días hábiles después de haber
efectuado
la
verificación
del
cumplimiento de las medidas correctivas prescritas, mediante oficio.
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS, ANEXO VII
Plazo envío: 15 días hábiles desde la verificación del incumplimiento, mediante
oficio.
> RESUMEN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES, ANEXO VIII
Plazo envío: dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, por
correo electrónico a accidentesfStsuseso.cl.
L.
INSTRUCCIONES GENERALES
1.
El Instituto de Seguridad Laboral deberá iniciar la notificación de accidentes
laborales fatales ocurridos a trabajadores de sus entidades empleadoras afiliadas a
°
contar del 1 de febrero de 2010.
deben mantener en el
2. Los documentos e informes instruidos en esta Circular, se
caso y deben estar disponibles para ser
expediente o carpeta que se inicie del
auditados en cualquier momento por esta
3 El ISL deberá informar a sus entidades
notificación, que deberán
Superintendencia.
empleadoras
mantener a disposición
Anexos IV, V y VI de la presente Circular,
4
afiliadas, al momento de la
de las entidades fiscalizadoras los
en el lugar donde ocurrió el accidente.
en las designaciones
Las modificaciones que se produzcan
o de Jefes de Prevención,
de coordinador nacional
así como de sus datos de contacto,
IX deberán ser informadas por ese
contenidos en el Anexo
Instituto a esta Superintendencia, con copia a las
dentro de las 48 hrs. de ocurridas.
Secretarias Regionales Ministeriales de Salud,
Ese Instituto, deberá dar la mayor
encargadas de cumplirlas, deberán
difusión a las presentes instrucciones y las personas
conocer el texto íntegro de la presente Circular.
Saluda atentamente a Ud.,
-
-
Instituto de Seguridad Laboral
Secretarías Regionales Ministeriales de Salud
(SE ADJUNTAN 9 ANEXOS)
Con copia informativa a:
-
-
-
-
-
-
-
Ministra del Trabajo y Previsión Social
Subsecretario de Previsión Social
Ministro de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
Directora del Trabajo
Servicios de Salud
Asociación Chilena de Seguridad
-
Instituto de Seguridad del Trabajo
-
Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción
-
-
-
-
-
Empresas con Administración Delegada
Jefe Departamento de Salud Ocupacional
-
MINSAL
Jefe Unidad de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
Fiscalía
Secretaría General
-
Departamento Jurídico
-
Departamento Actuaría!
-
Departamento Médico
-
Oficina de Partes
-
Archivo Central
Departamento Inspección
Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo
-
Dirección del Trabajo
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OflERNO DE CHILE
MSTERK) De SALUD
ANEXO It
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA
INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL
Organismo Administrador:
Fecha de la Notificación:
I. Datos del Accidentado
t. Nombre:
2 Rut:
3. Edad:
4. Sexo (F/M);
5. Fecha del Accidente
7. Dirección del Accidente:
6. Hora del Accidente'
(Calle N")
Comuna
Región
8. Fecha Defunción1
1 Mismo lugar del Accidente
1 Otro:
|
9. Lugar Defunción
(Marque con una cruz)
I
| Centro Asistencial
II Datos de la Entidad Empleadora
10. Nombre Empresa o Razón
Social.
1 12
11. Rut Empresa
'
N°
Adherente
{ Mutualidades)
¡\
13. Dirección Casa Matriz:
■
14. Teléfono Casa Matriz:
■»-_„
Región
■
c***-..
.U™
Si el accidente ocurrió en alguna sucursal u oficina señale la dirección y teléfono
15. Dirección de la Sucursal u
tOíiüe. N">
Oficina
Región
Comuna
16 Teléfono Sucursal u Oficina
.„*,„„.,..,
III. Breve descripción del evento
|..,
,.,
Señale a to menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador,
el mecanismo del acodante, tipo de lesión, etc.
IV. Institución que Notifica
17. Nombre Institución:
18. Persona que Notifica
19. Teléfono.
\ Número
Cortijo Ama
del sistema de Vigilancia de
-
El presente Formulario, debe ser llenado y enviado vía fax, al encargado
Ministerial de Salud que corresponda al lugar de
Accidentes Laborales Fatales de la Secretaria Regional
plazo máximo para esta notificación es
del accidente, inmediatamente conocido el evento. El
ocurrencia
de 12 hora* desde conocido el hecho.
O
Los Organismos Administradores de la Ley
este formulará) a la
N'
16 744, deben enviar por correo electrónico una copla de
Superintendencia de Seguridad Sodal.
El Formulario debe ser remitido
Inmediatamente de conocido el evento.
El p_o rntalmo para la notificación es de
12 hora, desde conocido el evento.
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA PROVISORIA
DE ACCIDENTE LABORAL FATAL
Organismo Administrador: Nombre del Organismo Administrador at que está afiliada o adherida la empresa
del trabajador tallecido.
Fecha de la Notificación Fecha en la que fue confeccionado este formulario
SECCIÓN I: DATOS DEL ACCIDENTADO
Nombre del Trabajador Indicar Apellido Paterno, Apellido Materno Nombres
y
R.U.T. del trabajador
Edad del trabajador: al momento del accidente.
Sexo indicar género femenino^) masculino según corresponda
Fecha del accidente: Anote el dia. mes y año del accidente (dd-mm-aaaa).
Hora del accidente: Anote la hora en el recuadro, utilizando formato de 24 horas
-
Dirección del accidente: Indicar calle, número, comuna y región
Fecha de defunción: Anote el día, mes y año del accidente (dd-mm-aaaa)
Lugar de defunción: Marque con una cruz el casillero que corresponda
al
lugar donde falleció
el
trabajador/a, si el deceso se produjo en el sitio del accidente, en algún centro asistencial u otro En caso
de marcar Otro, señale el lugar
SECCIÓN II: DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
-
Nombre o Razón Social: Indicar el Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) o Razón
Social del empleador.
R.U.T.. Indicar el R.U.T. del empleador, sea éste persona natural o jurídica.
Número de adhensnte: Informar sólo si está adherido a una Mutual
Dirección Indicar la Dirección de la casa matnz (Calle, Número. Comuna. Ciudad, Región)
Teléfono: Indicar
de teléfono de la casa matnz (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)
Dirección de la Sucursal u Oficina: Dirección del lugar donde ocurno el accidente (de acuerdo a lo
N°
solicitado en los recuadros).
Teléfono Sucursal u Oficina: Indicar
N°
de teléfono del lugar donde ocurrió el accidente (de acuerdo a lo
solicitado en ios recuadros).
SECCIÓN III: BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
En este espacio se debe describir qué pasó o cómo ocurrió el accidente, incluir, entre otros, la actividad que
se encontraba realizando el trabajador
SECCIÓN IV: IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA
Nombre Institución: Señalar el nombre del Organismo Administrador que esta notificando
Persona que Notifica Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno.
de teléfono (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)
Teléfono: Indicar
N°
^
1
El formulario de notificación provisoria deberá enviarse por correo electrónico,
inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho, a las siguientes
direcciones de correo.
aelizalde@suseso.cl, Superintendente de Segundad Social, y
accidentes@suseso.cl
2.
La
notificación
provisoria que se efectúe vía
FAX, deberá ser dirigida al Sr.
Alvaro Elizaide Soto, Superintendente, al FAX: 696 46 72
GOBIERNO OE CHILE
LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR
SUKRINrENDENCIAOE SEGURI0AO SOCIAL
ANEXO IV
FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS
Con
del
motivo
accidente
%
fallecimiento
de
trabajadorfa)
de
laboral
ocurrido
comuna
dia
el
_______
de
que
ocasionó
RUN
la
Empresa-
RUT:
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medidas, las que deben ser implementadas
N°
Sr/a
representante
RUN:
._,
las
siguientes
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Medida* s) lnmed)ata{s)
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1
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3
4
5
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7
Fecha de Notificación
Nombre y Firma del
Representante de la empresa
Nombre y Firma del investigador
Este documento es auditable y deberá estar disponible en la dirección de la empresa
donde ocurrió el accidente para las Autoridades Fiscalizadoras.
GOBIERNO DE CHILE
LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR
■UKRINTENOENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
ANEXO V
INFORME DEL ACCIDENTE
(incluye Formulario de Causas y Medidas Prescritas)
Fecha del Informe
_
Antecedentes del Trabajado;
1.1. Nombre completo:
1.2. RUN:
13
_______^__
Fecha Nacimiento:
Categoría Ocupacional: (Marque con una cruz lo que corresponda)
________
1
.4.
Empleador
1
.5.
Trabajador Dependiente
Trabajador voluntario
Familiar no remunerado
Horario de Trabajo ( Formato 24 horas)
Hora de ingreso:
Hora de salida
Marque con una X, si cumplía, al momento del accidente:
Turnos de trabajo
1 6
años
1
2.
.7
Horas extraordinarias
Antigüedad en la Empresa: (Señale el
N"
que corresponda)
dias
meses
Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador:
Antecedentes de la Empresa
2.1. Nombre o Razón Social2.2. Tipo de empresa. Marque con una cruz lo que corresponda
Principal
Contratista
Subcontratista
De Servicios transitorios
2 3 Señale la Actividad Pnncipal:
2 4 Código Actividad Económica (CIIU CL):
2.5. Tasa Cotización:
2.5 1
Genérica (según D S. N°1 1 0)
252
Adicional (según D.S
253
En última evaluación D S N°67, la cotización adicional:
Fue recargada
Se mantuvo
Fue rebajada
N"
67)
:
2.6, Promedio Anual de Trabajadores (último año) :
2.7. Número de Sucursales (con más de 25 trabajadores) que posee la empresa:
2.8 Da cumplimiento a la constitución y funcionamiento de los comités paritarios de higiene y
seguridad.
N"
de Comités que se encuentran en funcionamiento
N"
54
de Comités que debería tener de acuerdo al art.1 del D.S
N°
2.8.2
2.8 3
No corresponde
NO
SI
2.8.1
:
Señale si existía Comité Paritario en el lugar donde falleció el trabajador:
No corresponde
NO
SI
2 9. Da cumplimiento a la obligación de informar los riesgos laborales:
(artículo N°21, del D.S
N°
2.10. Mantiene al día el Reglamento interno de Higiene y Seguridad:
(artículo
N°
14, del D S N°40)
211. Debe contar con un Depto de Prevención de Riesgos Profesionales:
No conesponde
NO
Si
2.11.1 Cuenta con un Depto. de Prevención de Riesgos Profesionales:
SI
NO
2.11 2 Antecedentes del Experto en Prevención de la Empresa
Nombre:
,
Rut
Tipo de contratación
N°
SI
NO
40)
de Registro en Autoridad Sanitana:
Categoría del experto
_
SI
NO
<&
GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA OE SEGURIDAD SOCIAL
_
Profesional
Técnico
2 12 La empresa tiene un Programa de
Si
Prevención de Riesgos'
NO
2 13. Respecto del cumplimiento del art, 66
en la obra o faena
N°
bis. de la Ley
16 744 (Ley de Subcontratación),
respectiva, por parte de la empresa (Completar lo que corresponda al
lugar de trabajo donde^xximó el
accidente)
2 13.1. Cuenta con un registro actualizado de
antecedentes, incluido el Informe de
evaluaciones de riesgo, letra d). del articulo N°
SI
5, del D S N°76/2006
NO
Si la empresa es principal:
2.13.2
Cuenta con un Comité Paritario de Faena
SI
NO
2.13 3. Cuenta con un Departamento de Prevención de Riesgos de Faena
SI
2.13,4
NO
No corresponde
Se ha implementado un Sistema de Gestión de la SST
SI
NO
No corresponde
2 14 Respecto del comportamiento de la empresa en materias de
SST, registra fiscalización
con multas de la Dirección del Trabajo o la Seremi de
Salud, previo a la ocurrencia del
accidente (en los 3 últimos años)
SI
3.
4.
NO
Indique de cuál organismo
Antecedentes del Accidente
3.1.
Fecha:
3.2
Hora
3.3.
Dirección donde ocurrió el accidente
34
Región donde ocurrió el accidente.
/
/
(formato 24 horas)
:
Descripción del Accidente
Señale la secuencia de eventos y explique cómo y por qué ocurrió el accidente Describa la
actividad que realizaba el trabajador cuando se accidento e indique la experiencia que tenia
en esta actividad (número de días, años y/o meses)
5
Antecedentes de la Investigación
5.1
Fecha en que se realizó
/
/
5 2 Antecedentes considerados en la investigación (Mediciones, informes, testigos, etc )
5 3. Nombre del Experto Investigador
5.4
Rut
5.4.1
542
_
N"
.
de Registro en Autoridad Sanitaria
Categoría del experto Investigador
Práctico
Técnico
Profesional
Acompañar Copia del Informe de Investigación realizado
por ese Organismo Administrador.
GOBIERNO DE CHILE
LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
FORMULARIO DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTIVAS
Producto
de
la
investigación
efectuada
,
.
Empresa:
al
accidente
laboral
comuna de
.
RUN;
,
RUT
Sr/a.
el
trabajador(a)
.^
RUN:
adopten las medidas correctivas que a continuación se
/
día
/
en
que ocasionó el fallecimiento de
,
^
representante
ocurrido
se
la
de
¡nstnjye
a
su
para
que
se
,
detallan, de acuerdo a las causas determinadas
en esta investigación, las que deben ser implementadas en los plazos indicados:
Causa(s):
Medida(s) Correctiva^):
(para cana causa seftale la o las
Señale, las causas que provocaron el
N"
b. Utilice una fila paia cada causa
)
corros pondlentcs medidas correctivas]
Plazo de
implementación
de las medidas
1
2
3
4
5
6
Agregue las filas necesarias según el numero de causas identificadas.
/
/
Fecha de Notificación
Nombre y Firma del
Representante de la empresa
Nombre y Firma del investigador
&<a documento a» auditable y deberá estar disponible en la empresa para
las Autoridades Flscallzadoras.
GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA OE SEGURIDAD SOCIAL
ANEXO VI
INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS
PRESCRITAS
Fecha del accidente:
Nombre del trabajador fallecido:
.
Nombre de la Empresa
N°
k
Medida(s)Corr_ctiva(s) Prescnta(s)
RUT:
La medida fue
implementada
(SI /NO)
Ampliación
del
(SI / NO)
plazo*
Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
( )lndique las razones para ampliar el plazo y el nuevo plazo en la columna Observaciones.
Fecha de verificación
Nombre y Firma de quien realiza la verificación
* documento es auditable y deberá estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscal izadoras.
GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
(FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS PRESCRITAS)
Fecha informe
Antecedentes del Accie>nte del Trabajo Fatal
11. Fecha Accidente
1 2
Fecha Defunción
1.3 Nombre trabajador fallecido:
1
.4.
Rut
Antecedentes de la Empresa
21. Nombre o Razón Social:
2 2. Rut Empresa
3.
-__
Constatación de incumplimiento de las medidas prescritas
31
Señale las medidas que no fueron implementadas:
Fecha de verificación
3.2 Señale las medidas que no fueron implementadas, aún cuando el plazo fue ampliado
Fecha de verificación:
4
.
Acciones adoptadas por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley
al incumplimiento de la implementación de las medidas prescritas:
4 1
Multa, aplicación Art 80, Ley
N"
16 744:
SI
NO
Monto de la multa y fecha de aplicación:
4.2
Recargo, por aplicación del D S
N°
67 :
4.2.1. Art 15
SI
NO
4.2 2 Art 5 (inciso final)
SI
NO
4.2 3 Fecha de inicio del recargo y término si corresponde
4 3
Comunicación a la Dirección del Trabajo
N°
4,4.
4.5
(región).
Comunicación a SEREMI
Ne
SI
NO
y fecha de documento de comunicación^
SI
NO
y fecha de documento de comunicación:_
Plan especial de trabajo con la empresa
SI
Fecha de inicio del Plan de trabajo:
—
NO
__
Resuma el Plan de trabajo
46
Indique los documentos que acompaña (resoluciones,
cartas, etc):^
Nombre y firma
Representante Organismo Administrador
N°
16.744, frente
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GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
UI08-2009-0761I)
C'IRCUL \R V
2607
2 6 ENE. 2010
NO TIFIC U ION DE ACCIDENTES LABORALES KA 1 ALES DE
TRABAJADORES DE ENTIDADES EMPLEADORAS AHIJADAS
AL INSTITUTO DE SFGIIRIDAD LABORAL.
IMPARTE INSTRUCCIONES.
Esta Superintendencia, en virtud de las facultades contempladas en los artículos 2o 30
y
m°
1 6 395; y las disposiciones contenidas en los artículos
de la 1 íiv
y\ 1
76, de la
0"
LevN°
y
N°
16.744: 12, 13
N°
y 15, del D.S.
l.de
101, de 1968; Io,
y 126, del L..S.
1972 y en el inciso final del artículo 5o, del D.S. N°
67, de 1999, todos del Ministerio
_J,
del Trabajo y Previsión Social, ha estimarlo necesario impartir las siguientes
instrucciones con el objeto de incorporar al Instituto de Segundad Laboral al Sistema de
Registro y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales
(RALI-) que este Organismo
Fiscalizador administra.
Dicho Sistema tiene e^fre sus objetivos:
Contribuir a identificar y corregir las
de riesgo que provocaron dichos accidentes
y asi evitar la repetición de
de iguales o similares características en la misma entidad empleadora y,
velar por la pronta calificación del origen del accidente
ocurrido, como laboral o
común, para que los derecho-habientes del trabajador fallecido tengan un acceso
N°
oportuno a los beneficios pecuniarios que contempla la
16.744.
Ley
situaciones
accidentes
Se incluye en ANEXO I, el
del Sistema de registro y seguimiento de
Accidentes Laborales Fatales, en el que se resumen las instrucciones contenidas en la
'nujogramá'
presente
A.
Circular, los documentos, los envíos y los plazos que deberán ser cumplidos.
NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE UN ACCIDENTE LABORAL
FATAL
I.
El Instituto de Seguridad Laboral (ISL) deberá notificar a la Superintendencia de
Seguridad Social (SUSESO), la ocurrencia de cualquier accidente presumiblemente
laboral -accidentes del trabajo y de trayecto- que ocasione la muerte a algún trabajador
de una entidad empleadora afiliada o a un trabajador independiente que cotice en ese
Instituto, para efectos del Seguro de la Ley N° 16.744.
2.
Los accidentes que se deberán notificar son aquellos en los que el trabajador fallece
como consecuencia de éste, hasta un año contado desde su ocurrencia.
3.
Se deberá nombrar un encargado, a nivel nacional, responsable de las notificaciones
enviadas a esta Superintendencia, quien será el interlocutor válido con la SUSESO, para
estos efectos,
4.
La
notificación
PROVISORIA
ANEXO
se
deberá
en
realizar
'FORMULARIO
el
DE
LABORAL FATAlT,
INMEDIATA DE ACCIDENTE
NOTIFICACIÓN
contenido
en
el
II, adjunto a esta Circular. Las instrucciones de llenado se encuentran al
reverso de dicho documento.
4. 1 El
formulario
de
notificación
deberá
enviarse
por
correo
electrónico
inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho a:
del Sr. Superintendente, que se indica en el
a) La dirección de correo electrónico
ANEXO III.
b) La dirección de correo electrónico: accidentes(S)suseso. el.
ésta se podrá efectuar por FAX, dirigido
vía,
c) En caso de no tener acceso por
indicado en el ANEXO III.
al Sr. Superintendente, al número
esa
4.2 En
aquellos
casos
en que
la notificación se hubiera enviado
incompleta, ese
Instituto deberá remitir nuevamente dicho formulario con todos los datos, dentro
a la dirección de correo
de las 24 hrs. de haber sido informado el siniestro,
electrónico, accidentes(a)suseso.
4.3 Con el propósito de identificar
electrónico,
se
deberá
cL
adecuadamente la información recibida por correo
especificar
claramente
en
identifica a'ese Instituto), Notificación provisoria y
el
"Asuntd^ ISL (sigla que
nombre y RUN del trabajador.
4.4 Se considerará como fecha de
correo
notificación del accidente la fecha de envío del
conductor, independientemente de la fecha que señale el formulario
contenido en el correo.
4.5 En aquellos casos en que la fecha del correo electrónico sea posterior a la del
formulario de notificación que se
envía, se considerará que no se ha dado
cumplimiento a la instrucción de notificar el
siniestro inmediatamente de haber
tomado conocimiento de éste.
B.
TRASPASO DE INFORMACIÓN DESDE LAS SECRETARIAS REGIONALES
MINISTERIALES DE SALUD (SEREMI) AL ISL Y COORDINACIÓN CON
DICHO INSTITUTO
Según lo establecido por el D.S. N° 101, en la letra
a) del artículo 12 y en la letra h) del
15, el Seguro Social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades
N°
profesionales de la Ley
16.744, "sera administrado por los Servicios, las SEREMI y
el INP (actual ISL), respecto de los trabajadores de las
entidades empleadoras que no
articulo
estén adheridas a una
Mutualidad"
y,
las SEREMI deben "emitir los informes a que
estuvieren obligadas, en relación a los afiliados al INP" (actual ISL),
Por otra parte, en los incisos cuarto y quinto del artículo 76 de la
Ley
N°
16.744,
incorporados por el artículo 7o de la Ley N° 20.123, se establece que en caso de la
ocurrencia de accidentes fatales y graves, el empleador deberá informar inmediatamente
a
la Inspección del Trabajo y a la Secretaría Regional Ministerial de Salud que
corresponda, acerca de la ocurrencia de cualquiera de estos hechos.
Atendido lo anteriormente señalado y con la finalidad de que el Instituto de Seguridad
Laboral
otorgue asistencia
técnica
a
sus
entidades
empleadoras afiliadas
y
pueda
de Organismo Administrador de la Ley N° 16,744 y,
además cuente con la información necesaria para cumplir con la obligación de notificar
los accidentes que se le instruye en esta Circular, las SEREMI de Salud deberán
informar inmediatamente a ese Instituto, cuando tomen conocimiento de un accidente
cumplir a cabalidad con su rol
laboral fatal o grave que afecte a un trabajador de una entidad empleadora afiliada al
ISL,
Dichos accidentes fatales y graves deberán ser informados por las respectivas SEREMI
de Salud al ISL, remitiéndole la notificación que hayan recibido de la entidad
empleadora, al correo electrónico accidentes@isl.gob.cl, que ese Instituto ha
establecido para estos efectos.
Se adjunta el ANEXO IX que contiene la nómina de los Jefes de Prevención regionales
del ISL, con sus respectivos números de teléfono de celulares y correos electrónicos
institucionales, los que de acuerdo a lo informado por ese Instituto han sido dispuestos
para recibir información y consultas relacionadas con los accidentes laborales fatales.
En dicha nómina se incluyen los datos del Coordinador Nacional del Área de Gestión
de Riesgos Laborales y del Encargado Nacional de Vigilancia fatales de la misma área.
C. INVESTIGACIÓN Y RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
En los
casos
de
accidentes
laborales fatales notificados,
deberá:
ocurridos
a
trabajadores
afiliados al Instituto de Seguridad Laboral, éste
1.
Iniciar
la
investigación
del
accidente
inmediatamente
de
haber
tomado
de éste, en aquellos casos en que la entidad empleadora a la que
única entidad presente en la obra, faena o
pertenecía el trabajador fallecido sea la
conocimiento
lugar de trabajo. En los casos excepcionales en
informar de esta situación a la SUSESO.
que ello no
fuera posible, deberá
2.
En aquellos casos en que la empresa a la
empresa
principal,
el
que pertenecía el trabajador fallecido sea la
ISL deberá dirigir
y coordinar la investigación entre los
de las empresas involucradas en el siniestro. Los
de las empresas contratistas y/o sub-contratistas
deberán colaborar y aportar los antecedentes que permitan efectuar la investigación
que establezca las causas del
siniestro y permita la prescripción de las medidas
organismos administradores
organismos
administradores
correctivas que correspondan.
3.
En aquellos casos
en que la entidad empleadora a la que pertenecía el trabajador
fallecido
empresa
es
una
contratista
o
subcontratista,
coordinada por el orgünsmo administrador de la empresa
la
investigación
será
principal, debiendo el ISL
participar en dicha investigación.
4.
Notificar al representante legal de su entidad empleadora afiliada las medidas
correctivas inmediatas establecidas por la investigación iniciada en el "Formulario
de Medidas Inmediatas", ANEXO IV, que se adjunta. Una copia de este
formulario deberá remitirse a esta Superintendencia junto al Informe del Accidente,
Anexo V.
En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una empresa
subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba
trabajando en forma independiente, la que se encuentre adhenda para efectos del
Seguro
Ley
N°
administración
16.744
delegada,
a
una
cada
Mutualidad
o
organismo
administrador
pertenezca
una
empresa
con
deberá
a
notificar
las
medidas que corresponda al representante legal de las respectivas empresas.
5.
Reunir los antecedentes del accidente y efectuar un análisis que le permita emitir un
primer informe interno dentro de los 10 días hábiles siguientes a haber tomado
conocimiento del accidente, para calificar el accidente. Emitir dentro de los 5 días
hábiles siguientes la Resolución de Calificación del Accidente. Dicha Resolución
deberá establecer si se trata de un accidente laboral o común.
6.
En aquellos casos en que se establezca que el accidente es de origen laboral, se
deberá precisar si éste es "del
/.
trabajo"
o "de trayecto".
Remitir a la SUSESO mediante un oficio, dentro de las 48 horas de haberse emitido,
una copia de la Resolución de Calificación de cada uno de los accidentes fatales
notificados, incluidos aquellos que en definitiva fueron calificados como de origen
común o no cubiertos por el Seguro de la
Ley N°16.744.
D. INFORME DEL ACCIDENTE
I.
En el plazo máximo de 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó
conocimiento del accidente, el ISL deberá remitir el "Informe del Accidente",
ANEXO V, que se adjunta, que está conformado por:
a) Antecedentes del accidentado y de la entidad empleadora,
b) Copia
del Informe de la Investigación del accidente,
el
que
debe
ser
confeccionado de acuerdo a la metodología que ese Instituto utilice y
c) Formulario de Causas y Medidas Correctivas.
En esa oportunidad se deberá remitir, además, el ANEXO IV.
2.
El Informe de la Investigación del Accidente deberá contener, al menos, la siguiente
información: individualización del trabajador fallecido y de la entidad empleadora,
lugar preciso del accidente, hora del accidente, número de horas trabajadas al
momento de ocurrido el accidente, descripción de lo ocurrido, precisando
la tarea
que realizaba el trabajador al momento del accidente, las circunstancias y el agente
que provocó el accidente. Para la determinación de la o las causas básicas y causas
inmediatas que originaron el accidente se deberá considerar la secuencia lógica de
los hechos que finalmente provocaron la muerte del trabajador.
Dichas causas deberán estar contenidas en este
correctivas y/o preventivas instruidas
informe así
las medidas
como
a la entidad empleadora.
Se podrá complementar el informe de investigación del
accidente, cuando el caso
lo amerite, con fotografías, croquis, declaración de
testigos, certificado de
defunción, parte policial, y cualquier otro elemento que permita entender lo ocurrido
así
y las medidas prescritas.
E. NOTIFICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS
1.
Las medidas correctivas necesarias a
implementar, obtenidas del Informe de la
Investigación del Accidente, con la finalidad de evitar la ocurrencia de un nuevo
accidente de similares
características, se deben registrar en el "Formulario de
Causas y Medidas Correctivas", contenido en el ANEXO V.
El "Formulario
de Causas y Medidas
Correctivas", deberá
representante legal de la entidad empleadora y suscrito por éste
ser
notificado
al
y por el profesional
del Organismo Administrador que realiza la notificación.
Este
Formulario
deberá
ser
remitido,
además,
por
correo
electrónico
a
a..identes(«>suseso.cL dentro de las 48 hrs. de haber sido notificado.
2.
En caso de tener dificultad para efectuar la notificación al representante legal de la
respectiva entidad
certificado
al
empleadora, dicha notificación deberá ser remitida por correo
representante
legal de la
entidad
empleadora
por
el
respectivo
organismo administrador.
3.
En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una entidad
empleadora subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se
encontraba trabajando en
forma independiente, y que ésta se encuentre adherida a
otro organismo administrador, cada organismo administrador deberá notificar, al
representante legal de su o sus empresas adheridas o afiliadas, las medidas
correctivas definidas producto de la investigación efectuada, mediante el Formulario
de Causas y Medidas Correctivas.
F. DIFUSIÓN DEL CASO Y DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS
Ese Instituto deberá difundir, entre sus entidades empleadoras afiliadas que realicen
trabajos de similares características en las que se generó el accidente, al menos, las
circunstancias en que ocurrió el siniestro, y las causas y las medidas preventivas que se
deben implementar con el propósito de prevenir la ocurrencia de un accidente de
similares características.
Se deberá llevar un registro de la difusión realizada en que se señale, al menos, el
contenido de lo que se difunde, la fecha de la difusión, el o los medios utilizados, y la
nómina de las entidades empleadoras.
G.
INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS
El ISL deberá verificar el cumplimiento de las medidas correctivas notificadas a la
Formulario respectivo del ANEXO
entidad empleadora, en los plazos establecidos en el
V, Dicha verificación se registrará en el formulario "Informe
Medidas Prescritas", ANEXO VI, que se adjunta.
Dentro del plazo de 7 días hábiles de haber efectuado la
de
las
correctivas
medidas
Superintendencia
empleadora
el
y de la
ANEXO
persona
de Cumplimiento de
verificación del cumplimiento
instruidas, ese Instituto deberá enviar a esta
VI, bajo firma del representante legal de la entidad
que
realizó
la
verificación,
señalando
medidas fueron o no
seguimiento del caso, especificando si las
entidad
empleadora,
en
la
columna
incumplimiento y si se requiere efectuar visitas u otras
el
estado
de
fueron cumplidas por la
'Observaciones"
indicando
las
razones
acciones postenores.
del
H.
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
En
aquellos casos en que el
correctivas
presentas
es
ISL verifique que el incumplimiento de las medidas
injustificado, ese Instituto deberá ejercer alguna de las
siguientes acciones:
a)
Comunicación de la situación a la Seremi de Salud e Inspección del Trabajo que
corresponda, para que arbitren las respectivas medidas.
b) Sanciones por aplicación del articulo 80 de la Ley N°l 6 744
c)
%
Solicitud a la Seremi de Salud respectiva de la aplicación de un recargo por los
artículos
5o
y/o
Social.
15, del D,S. N°67, de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsión
d) Implementar un Plan especial de Trabajo
El ISL deberá informar las
acciones adoptadas frente al incumplimiento en la
implementación de las medidas por parte de la entidad empleadora, en el formulario
"Informe de Acciones Adoptadas", contenido en el ANEXO
remitido a esta Superintendencia dentro del plazo de
VII, el que deberá ser
15 días hábiles, contado desde la
venficación del incumplimiento.
I. SITUACIONES ESPECIALES
1.
Cuando ese Instituto tome conocimiento de un accidente con resultado de muerte
cuya calificación haya sido modificada, de origen común a laboral, producto de lo
resuelto por esta
Superintendencia, éste deberá ser notificado dentro de las 48 hrs.
de haber tomado conocimiento de dicha resolución.
2,
En aquellos casos en que la muerte del trabajador ocurra como consecuencia de un
laboral, con posterioridad a la calificación de éste y hasta 12 meses
accidente
desde la fecha de ocurrencia del accidente, éstos se deberán notificar
dentro de las 48 hrs. de haber tomado conocimiento del fallecimiento, mediante el
'Formulario de Notificación Provisona Inmediata de Accidente Laboral Fatal',
contados
ANEXO II, acompañado de la Resolución de Calificación del Accidente.
3.
En los casos señalados en los números 1 y 2 precedentes, el resto de los formularios:
ANEXO V, el 'Informe de Cumplimiento de Medidas
del
Presentas", ANEXO VI y el 'Informe Acciones Adoptadas", ANEXO VII, deberán
el 'Informe
Accidenté'
En caso contrario,
ISL deberá proceder a realizar las acciones que le permitan contar con la
superior a 15 días
en
un
plazo
no
formularios
información y remitir los respectivos
hábiles, contado desde la fecha de la notificación del accidente.
ser remitidos junto a la notificación, cuando se cuente con ellos.
el
J.
RESUMEN MENSUAL DE NOTIFICACIONES
1.
Dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, ese Instituto deberá
de todos los accidentes laborales fatales de los que
hubiere tomado conocimiento, tanto de accidentes del trabajo como de trayecto.
remitir un resumen mensual
2
El
resumen
deberá
ser
enviado
en
el
formulario "RESUMEN MENSUAL
ACCIDENTES LABORALES FATALES MES
20_", ANEXO VIII, que
se adjunta.
3
Se deberán incluir en
nóminas
de
los
este resumen
meses
enviados
'observaciones", que corresponde a una
4.
El ANEXO VIII, que contiene el
de correo electrónico
las correcciones que deba introducir a las
indicando en la columna
anteriormente,
corrección.
resumen mensual se deberá enviar a la
-^Hf-ntesfSsuseso.cl.
dirección
Con el propósito de identificar la información recibida por correo electrónico, se
deberá especificar claramente en
ISL (sigla que identifica a ese Instituto),
el"Asuntd*
Resumen Mensual, Mes XXX
K. RESUMEN DE ANEXOS Y PLAZOS
Resumen de los Anexos
que
se
deberán
remitir
y los
plazos
de envío,
según
corresponda:
-
FORMULARIO
DE
DE
NOTIFICACIÓN
INMEDIATA
PROVISORIA
ACCIDENTE LABORAL FATAL, ANEXO II
Plazo notificación: inmediatamente de haber tomado conocimiento del accidente,
por correo electrónico a accidentes@suseso.cl.
> RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
Plazo envío: dentro de las 48 hrs. de haberse emitido, mediante oficio.
> NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES
ESPECIALES, ANEXO II
Plazo
dentro de las 48 horas de haber tomado conocimiento del
dentro de las 48 hrs. de haberse producido el cambio de la
notificación:
fallecimiento
o
calificación
del
accidente,
según
por
corresponda,
electrónico
correo
a
accidentes@suseso.cl.
> INFORME DEL ACCIDENTE, ANEXO V (incluye "FORMULARIO DE CAUSAS V
MEDIDAS CORRECTIVAS")
Plazo envío: 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó conocimiento del
accidente, mediante oficio.
Se debe enviar, además, el FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS, ANEXO
rv
> INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS, ANEXO VI
Plazo
envío:
7 días hábiles después de haber
efectuado
la
verificación
del
cumplimiento de las medidas correctivas prescritas, mediante oficio.
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS, ANEXO VII
Plazo envío: 15 días hábiles desde la verificación del incumplimiento, mediante
oficio.
> RESUMEN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES, ANEXO VIII
Plazo envío: dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, por
correo electrónico a accidentesfStsuseso.cl.
L.
INSTRUCCIONES GENERALES
1.
El Instituto de Seguridad Laboral deberá iniciar la notificación de accidentes
laborales fatales ocurridos a trabajadores de sus entidades empleadoras afiliadas a
°
contar del 1 de febrero de 2010.
deben mantener en el
2. Los documentos e informes instruidos en esta Circular, se
caso y deben estar disponibles para ser
expediente o carpeta que se inicie del
auditados en cualquier momento por esta
3 El ISL deberá informar a sus entidades
notificación, que deberán
Superintendencia.
empleadoras
mantener a disposición
Anexos IV, V y VI de la presente Circular,
4
afiliadas, al momento de la
de las entidades fiscalizadoras los
en el lugar donde ocurrió el accidente.
en las designaciones
Las modificaciones que se produzcan
o de Jefes de Prevención,
de coordinador nacional
así como de sus datos de contacto,
IX deberán ser informadas por ese
contenidos en el Anexo
Instituto a esta Superintendencia, con copia a las
dentro de las 48 hrs. de ocurridas.
Secretarias Regionales Ministeriales de Salud,
Ese Instituto, deberá dar la mayor
encargadas de cumplirlas, deberán
difusión a las presentes instrucciones y las personas
conocer el texto íntegro de la presente Circular.
Saluda atentamente a Ud.,
-
-
Instituto de Seguridad Laboral
Secretarías Regionales Ministeriales de Salud
(SE ADJUNTAN 9 ANEXOS)
Con copia informativa a:
-
-
-
-
-
-
-
Ministra del Trabajo y Previsión Social
Subsecretario de Previsión Social
Ministro de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
Directora del Trabajo
Servicios de Salud
Asociación Chilena de Seguridad
-
Instituto de Seguridad del Trabajo
-
Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción
-
-
-
-
-
Empresas con Administración Delegada
Jefe Departamento de Salud Ocupacional
-
MINSAL
Jefe Unidad de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
Fiscalía
Secretaría General
-
Departamento Jurídico
-
Departamento Actuaría!
-
Departamento Médico
-
Oficina de Partes
-
Archivo Central
Departamento Inspección
Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo
-
Dirección del Trabajo
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OflERNO DE CHILE
MSTERK) De SALUD
ANEXO It
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA
INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL
Organismo Administrador:
Fecha de la Notificación:
I. Datos del Accidentado
t. Nombre:
2 Rut:
3. Edad:
4. Sexo (F/M);
5. Fecha del Accidente
7. Dirección del Accidente:
6. Hora del Accidente'
(Calle N")
Comuna
Región
8. Fecha Defunción1
1 Mismo lugar del Accidente
1 Otro:
|
9. Lugar Defunción
(Marque con una cruz)
I
| Centro Asistencial
II Datos de la Entidad Empleadora
10. Nombre Empresa o Razón
Social.
1 12
11. Rut Empresa
'
N°
Adherente
{ Mutualidades)
¡\
13. Dirección Casa Matriz:
■
14. Teléfono Casa Matriz:
■»-_„
Región
■
c***-..
.U™
Si el accidente ocurrió en alguna sucursal u oficina señale la dirección y teléfono
15. Dirección de la Sucursal u
tOíiüe. N">
Oficina
Región
Comuna
16 Teléfono Sucursal u Oficina
.„*,„„.,..,
III. Breve descripción del evento
|..,
,.,
Señale a to menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador,
el mecanismo del acodante, tipo de lesión, etc.
IV. Institución que Notifica
17. Nombre Institución:
18. Persona que Notifica
19. Teléfono.
\ Número
Cortijo Ama
del sistema de Vigilancia de
-
El presente Formulario, debe ser llenado y enviado vía fax, al encargado
Ministerial de Salud que corresponda al lugar de
Accidentes Laborales Fatales de la Secretaria Regional
plazo máximo para esta notificación es
del accidente, inmediatamente conocido el evento. El
ocurrencia
de 12 hora* desde conocido el hecho.
O
Los Organismos Administradores de la Ley
este formulará) a la
N'
16 744, deben enviar por correo electrónico una copla de
Superintendencia de Seguridad Sodal.
El Formulario debe ser remitido
Inmediatamente de conocido el evento.
El p_o rntalmo para la notificación es de
12 hora, desde conocido el evento.
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA PROVISORIA
DE ACCIDENTE LABORAL FATAL
Organismo Administrador: Nombre del Organismo Administrador at que está afiliada o adherida la empresa
del trabajador tallecido.
Fecha de la Notificación Fecha en la que fue confeccionado este formulario
SECCIÓN I: DATOS DEL ACCIDENTADO
Nombre del Trabajador Indicar Apellido Paterno, Apellido Materno Nombres
y
R.U.T. del trabajador
Edad del trabajador: al momento del accidente.
Sexo indicar género femenino^) masculino según corresponda
Fecha del accidente: Anote el dia. mes y año del accidente (dd-mm-aaaa).
Hora del accidente: Anote la hora en el recuadro, utilizando formato de 24 horas
-
Dirección del accidente: Indicar calle, número, comuna y región
Fecha de defunción: Anote el día, mes y año del accidente (dd-mm-aaaa)
Lugar de defunción: Marque con una cruz el casillero que corresponda
al
lugar donde falleció
el
trabajador/a, si el deceso se produjo en el sitio del accidente, en algún centro asistencial u otro En caso
de marcar Otro, señale el lugar
SECCIÓN II: DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
-
Nombre o Razón Social: Indicar el Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) o Razón
Social del empleador.
R.U.T.. Indicar el R.U.T. del empleador, sea éste persona natural o jurídica.
Número de adhensnte: Informar sólo si está adherido a una Mutual
Dirección Indicar la Dirección de la casa matnz (Calle, Número. Comuna. Ciudad, Región)
Teléfono: Indicar
de teléfono de la casa matnz (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)
Dirección de la Sucursal u Oficina: Dirección del lugar donde ocurno el accidente (de acuerdo a lo
N°
solicitado en los recuadros).
Teléfono Sucursal u Oficina: Indicar
N°
de teléfono del lugar donde ocurrió el accidente (de acuerdo a lo
solicitado en ios recuadros).
SECCIÓN III: BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
En este espacio se debe describir qué pasó o cómo ocurrió el accidente, incluir, entre otros, la actividad que
se encontraba realizando el trabajador
SECCIÓN IV: IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA
Nombre Institución: Señalar el nombre del Organismo Administrador que esta notificando
Persona que Notifica Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno.
de teléfono (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)
Teléfono: Indicar
N°
^
1
El formulario de notificación provisoria deberá enviarse por correo electrónico,
inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho, a las siguientes
direcciones de correo.
aelizalde@suseso.cl, Superintendente de Segundad Social, y
accidentes@suseso.cl
2.
La
notificación
provisoria que se efectúe vía
FAX, deberá ser dirigida al Sr.
Alvaro Elizaide Soto, Superintendente, al FAX: 696 46 72
GOBIERNO OE CHILE
LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR
SUKRINrENDENCIAOE SEGURI0AO SOCIAL
ANEXO IV
FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS
Con
del
motivo
accidente
%
fallecimiento
de
trabajadorfa)
de
laboral
ocurrido
comuna
dia
el
_______
de
que
ocasionó
RUN
la
Empresa-
RUT:
instruye
a
su
medidas, las que deben ser implementadas
N°
Sr/a
representante
RUN:
._,
las
siguientes
en forma inmediata
Medida* s) lnmed)ata{s)
(Señale sólo una cíe
■■
,didas
inn t*ui.na~. t-n <
ni¡.
■■
i;)
1
2
3
4
5
b
7
Fecha de Notificación
Nombre y Firma del
Representante de la empresa
Nombre y Firma del investigador
Este documento es auditable y deberá estar disponible en la dirección de la empresa
donde ocurrió el accidente para las Autoridades Fiscalizadoras.
GOBIERNO DE CHILE
LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR
■UKRINTENOENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
ANEXO V
INFORME DEL ACCIDENTE
(incluye Formulario de Causas y Medidas Prescritas)
Fecha del Informe
_
Antecedentes del Trabajado;
1.1. Nombre completo:
1.2. RUN:
13
_______^__
Fecha Nacimiento:
Categoría Ocupacional: (Marque con una cruz lo que corresponda)
________
1
.4.
Empleador
1
.5.
Trabajador Dependiente
Trabajador voluntario
Familiar no remunerado
Horario de Trabajo ( Formato 24 horas)
Hora de ingreso:
Hora de salida
Marque con una X, si cumplía, al momento del accidente:
Turnos de trabajo
1 6
años
1
2.
.7
Horas extraordinarias
Antigüedad en la Empresa: (Señale el
N"
que corresponda)
dias
meses
Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador:
Antecedentes de la Empresa
2.1. Nombre o Razón Social2.2. Tipo de empresa. Marque con una cruz lo que corresponda
Principal
Contratista
Subcontratista
De Servicios transitorios
2 3 Señale la Actividad Pnncipal:
2 4 Código Actividad Económica (CIIU CL):
2.5. Tasa Cotización:
2.5 1
Genérica (según D S. N°1 1 0)
252
Adicional (según D.S
253
En última evaluación D S N°67, la cotización adicional:
Fue recargada
Se mantuvo
Fue rebajada
N"
67)
:
2.6, Promedio Anual de Trabajadores (último año) :
2.7. Número de Sucursales (con más de 25 trabajadores) que posee la empresa:
2.8 Da cumplimiento a la constitución y funcionamiento de los comités paritarios de higiene y
seguridad.
N"
de Comités que se encuentran en funcionamiento
N"
54
de Comités que debería tener de acuerdo al art.1 del D.S
N°
2.8.2
2.8 3
No corresponde
NO
SI
2.8.1
:
Señale si existía Comité Paritario en el lugar donde falleció el trabajador:
No corresponde
NO
SI
2 9. Da cumplimiento a la obligación de informar los riesgos laborales:
(artículo N°21, del D.S
N°
2.10. Mantiene al día el Reglamento interno de Higiene y Seguridad:
(artículo
N°
14, del D S N°40)
211. Debe contar con un Depto de Prevención de Riesgos Profesionales:
No conesponde
NO
Si
2.11.1 Cuenta con un Depto. de Prevención de Riesgos Profesionales:
SI
NO
2.11 2 Antecedentes del Experto en Prevención de la Empresa
Nombre:
,
Rut
Tipo de contratación
N°
SI
NO
40)
de Registro en Autoridad Sanitana:
Categoría del experto
_
SI
NO
<&
GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA OE SEGURIDAD SOCIAL
_
Profesional
Técnico
2 12 La empresa tiene un Programa de
Si
Prevención de Riesgos'
NO
2 13. Respecto del cumplimiento del art, 66
en la obra o faena
N°
bis. de la Ley
16 744 (Ley de Subcontratación),
respectiva, por parte de la empresa (Completar lo que corresponda al
lugar de trabajo donde^xximó el
accidente)
2 13.1. Cuenta con un registro actualizado de
antecedentes, incluido el Informe de
evaluaciones de riesgo, letra d). del articulo N°
SI
5, del D S N°76/2006
NO
Si la empresa es principal:
2.13.2
Cuenta con un Comité Paritario de Faena
SI
NO
2.13 3. Cuenta con un Departamento de Prevención de Riesgos de Faena
SI
2.13,4
NO
No corresponde
Se ha implementado un Sistema de Gestión de la SST
SI
NO
No corresponde
2 14 Respecto del comportamiento de la empresa en materias de
SST, registra fiscalización
con multas de la Dirección del Trabajo o la Seremi de
Salud, previo a la ocurrencia del
accidente (en los 3 últimos años)
SI
3.
4.
NO
Indique de cuál organismo
Antecedentes del Accidente
3.1.
Fecha:
3.2
Hora
3.3.
Dirección donde ocurrió el accidente
34
Región donde ocurrió el accidente.
/
/
(formato 24 horas)
:
Descripción del Accidente
Señale la secuencia de eventos y explique cómo y por qué ocurrió el accidente Describa la
actividad que realizaba el trabajador cuando se accidento e indique la experiencia que tenia
en esta actividad (número de días, años y/o meses)
5
Antecedentes de la Investigación
5.1
Fecha en que se realizó
/
/
5 2 Antecedentes considerados en la investigación (Mediciones, informes, testigos, etc )
5 3. Nombre del Experto Investigador
5.4
Rut
5.4.1
542
_
N"
.
de Registro en Autoridad Sanitaria
Categoría del experto Investigador
Práctico
Técnico
Profesional
Acompañar Copia del Informe de Investigación realizado
por ese Organismo Administrador.
GOBIERNO DE CHILE
LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
FORMULARIO DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTIVAS
Producto
de
la
investigación
efectuada
,
.
Empresa:
al
accidente
laboral
comuna de
.
RUN;
,
RUT
Sr/a.
el
trabajador(a)
.^
RUN:
adopten las medidas correctivas que a continuación se
/
día
/
en
que ocasionó el fallecimiento de
,
^
representante
ocurrido
se
la
de
¡nstnjye
a
su
para
que
se
,
detallan, de acuerdo a las causas determinadas
en esta investigación, las que deben ser implementadas en los plazos indicados:
Causa(s):
Medida(s) Correctiva^):
(para cana causa seftale la o las
Señale, las causas que provocaron el
N"
b. Utilice una fila paia cada causa
)
corros pondlentcs medidas correctivas]
Plazo de
implementación
de las medidas
1
2
3
4
5
6
Agregue las filas necesarias según el numero de causas identificadas.
/
/
Fecha de Notificación
Nombre y Firma del
Representante de la empresa
Nombre y Firma del investigador
&<a documento a» auditable y deberá estar disponible en la empresa para
las Autoridades Flscallzadoras.
GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA OE SEGURIDAD SOCIAL
ANEXO VI
INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS
PRESCRITAS
Fecha del accidente:
Nombre del trabajador fallecido:
.
Nombre de la Empresa
N°
k
Medida(s)Corr_ctiva(s) Prescnta(s)
RUT:
La medida fue
implementada
(SI /NO)
Ampliación
del
(SI / NO)
plazo*
Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
( )lndique las razones para ampliar el plazo y el nuevo plazo en la columna Observaciones.
Fecha de verificación
Nombre y Firma de quien realiza la verificación
* documento es auditable y deberá estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscal izadoras.
GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
(FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS PRESCRITAS)
Fecha informe
Antecedentes del Accie>nte del Trabajo Fatal
11. Fecha Accidente
1 2
Fecha Defunción
1.3 Nombre trabajador fallecido:
1
.4.
Rut
Antecedentes de la Empresa
21. Nombre o Razón Social:
2 2. Rut Empresa
3.
-__
Constatación de incumplimiento de las medidas prescritas
31
Señale las medidas que no fueron implementadas:
Fecha de verificación
3.2 Señale las medidas que no fueron implementadas, aún cuando el plazo fue ampliado
Fecha de verificación:
4
.
Acciones adoptadas por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley
al incumplimiento de la implementación de las medidas prescritas:
4 1
Multa, aplicación Art 80, Ley
N"
16 744:
SI
NO
Monto de la multa y fecha de aplicación:
4.2
Recargo, por aplicación del D S
N°
67 :
4.2.1. Art 15
SI
NO
4.2 2 Art 5 (inciso final)
SI
NO
4.2 3 Fecha de inicio del recargo y término si corresponde
4 3
Comunicación a la Dirección del Trabajo
N°
4,4.
4.5
(región).
Comunicación a SEREMI
Ne
SI
NO
y fecha de documento de comunicación^
SI
NO
y fecha de documento de comunicación:_
Plan especial de trabajo con la empresa
SI
Fecha de inicio del Plan de trabajo:
—
NO
__
Resuma el Plan de trabajo
46
Indique los documentos que acompaña (resoluciones,
cartas, etc):^
Nombre y firma
Representante Organismo Administrador
N°
16.744, frente
(A
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