N° 2607 de 2010

GOBIERNO DE CHILE SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL UI08-2009-0761I)

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C'IRCUL \R V 2607

2 6 ENE. 2010

NOTIFIC U ION DE ACCIDENTES LABORALES KA 1 ALES DE TRABAJADORES DE ENTIDADES EMPLEADORAS AHIJADAS

AL INSTITUTO DE SFGIIRIDAD LABORAL. IMPARTE INSTRUCCIONES.

Esta Superintendencia, en virtud de las facultades contempladas en los artículos 2o y 30 de la 1 íiv m° 1 6 395; y las disposiciones contenidas en los artículos y\ 1 0" y 76, de la LevN° 16.744: 12, 13 y 15, del D.S. N° 101, de 1968; Io, _J, y 126, del L..S. N° l.de 1972 y en el inciso final del artículo 5o, del D.S. N° 67, de 1999, todos del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, ha estimarlo necesario impartir las siguientes instrucciones con el objeto de incorporar al Instituto de Segundad Laboral al Sistema de Registro y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales (RALI-) que este Organismo Fiscalizador administra.

Dicho Sistema tiene e^fre sus objetivos: Contribuir a identificar y corregir las situaciones de riesgo que provocaron dichos accidentes y asi evitar la repetición de accidentes de iguales o similares características en la misma entidad empleadora y, velar por la pronta calificación del origen del accidente ocurrido, como laboral o común, para que los derecho-habientes del trabajador fallecido tengan un acceso oportuno a los beneficios pecuniarios que contempla la Ley N° 16.744.

Se incluye en ANEXO I, el 'nujogramá' del Sistema de registro y seguimiento de Accidentes Laborales Fatales, en el que se resumen las instrucciones contenidas en la presente Circular, los documentos, los envíos y los plazos que deberán ser cumplidos.

A. NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE UN ACCIDENTE LABORAL FATAL

I. El Instituto de Seguridad Laboral (ISL) deberá notificar a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), la ocurrencia de cualquier accidente presumiblemente laboral -accidentes del trabajo y de trayecto- que ocasione la muerte a algún trabajador de una entidad empleadora afiliada o a un trabajador independiente que cotice en ese Instituto, para efectos del Seguro de la Ley N° 16.744.

2. Los accidentes que se deberán notificar son aquellos en los que el trabajador fallece como consecuencia de éste, hasta un año contado desde su ocurrencia.

3. Se deberá nombrar un encargado, a nivel nacional, responsable de las notificaciones

enviadas a esta Superintendencia, quien será el interlocutor válido con la SUSESO, para

estos efectos,

4. La notificación se deberá realizar en el 'FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN

PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAlT, contenido en el ANEXO II, adjunto a esta Circular. Las instrucciones de llenado se encuentran al

reverso de dicho documento.

4. 1 El formulario de notificación deberá enviarse por correo electrónico

inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho a:

a) La dirección de correo electrónico del Sr. Superintendente, que se indica en el

ANEXO III.

b) La dirección de correo electrónico: accidentes(S)suseso.el.

c) En caso de no tener acceso por esa vía, ésta se podrá efectuar por FAX, dirigido

al Sr. Superintendente, al número indicado en el ANEXO III.

4.2 En aquellos casos en que la notificación se hubiera enviado incompleta, ese

Instituto deberá remitir nuevamente dicho formulario con todos los datos, dentro

de las 24 hrs. de haber sido informado el siniestro, a la dirección de correo

electrónico, accidentes(a)suseso. cL

4.3 Con el propósito de identificar adecuadamente la información recibida por correo

electrónico, se deberá especificar claramente en el "Asuntd^ ISL (sigla que

identifica a'ese Instituto), Notificación provisoria y nombre y RUN del trabajador.

4.4 Se considerará como fecha de notificación del accidente la fecha de envío del correo conductor, independientemente de la fecha que señale el formulario contenido en el correo.

4.5 En aquellos casos en que la fecha del correo electrónico sea posterior a la del formulario de notificación que se envía, se considerará que no se ha dado cumplimiento a la instrucción de notificar el siniestro inmediatamente de haber tomado conocimiento de éste.

B. TRASPASO DE INFORMACIÓN DESDE LAS SECRETARIAS REGIONALES MINISTERIALES DE SALUD (SEREMI) AL ISL Y COORDINACIÓN CON DICHO INSTITUTO

Según lo establecido por el D.S. N° 101, en la letra a) del artículo 12 y en la letra h) del articulo 15, el Seguro Social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales de la Ley N° 16.744, "sera administrado por los Servicios, las SEREMI y el INP (actual ISL), respecto de los trabajadores de las entidades empleadoras que no estén adheridas a una Mutualidad" y, las SEREMI deben "emitir los informes a que estuvieren obligadas, en relación a los afiliados al INP" (actual ISL),

Por otra parte, en los incisos cuarto y quinto del artículo 76 de la Ley N° 16.744, incorporados por el artículo 7o de la Ley N° 20.123, se establece que en caso de la ocurrencia de accidentes fatales y graves, el empleador deberá informar inmediatamente a la Inspección del Trabajo y a la Secretaría Regional Ministerial de Salud que corresponda, acerca de la ocurrencia de cualquiera de estos hechos.

Atendido lo anteriormente señalado y con la finalidad de que el Instituto de Seguridad Laboral otorgue asistencia técnica a sus entidades empleadoras afiliadas y pueda cumplir a cabalidad con su rol de Organismo Administrador de la Ley N° 16,744 y, además cuente con la información necesaria para cumplir con la obligación de notificar los accidentes que se le instruye en esta Circular, las SEREMI de Salud deberán informar inmediatamente a ese Instituto, cuando tomen conocimiento de un accidente laboral fatal o grave que afecte a un trabajador de una entidad empleadora afiliada al ISL,

Dichos accidentes fatales y graves deberán ser informados por las respectivas SEREMI de Salud al ISL, remitiéndole la notificación que hayan recibido de la entidad

empleadora, al correo electrónico [correo reservado], que ese Instituto ha

establecido para estos efectos.

Se adjunta el ANEXO IX que contiene la nómina de los Jefes de Prevención regionales del ISL, con sus respectivos números de teléfono de celulares y correos electrónicos

institucionales, los que de acuerdo a lo informado por ese Instituto han sido dispuestos

para recibir información y consultas relacionadas con los accidentes laborales fatales.

En dicha nómina se incluyen los datos del Coordinador Nacional del Área de Gestión

de Riesgos Laborales y del Encargado Nacional de Vigilancia fatales de la misma área.

C. INVESTIGACIÓN Y RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

En los casos de accidentes laborales fatales notificados, ocurridos a trabajadores

afiliados al Instituto de Seguridad Laboral, éste deberá:

1. Iniciar la investigación del accidente inmediatamente de haber tomado

conocimiento de éste, en aquellos casos en que la entidad empleadora a la que

pertenecía el trabajador fallecido sea la única entidad presente en la obra, faena o

lugar de trabajo. En los casos excepcionales en que ello no fuera posible, deberá

informar de esta situación a la SUSESO.

2. En aquellos casos en que la empresa a la que pertenecía el trabajador fallecido sea la empresa principal, el ISL deberá dirigir y coordinar la investigación entre los organismos administradores de las empresas involucradas en el siniestro. Los organismos administradores de las empresas contratistas y/o sub-contratistas deberán colaborar y aportar los antecedentes que permitan efectuar la investigación que establezca las causas del siniestro y permita la prescripción de las medidas correctivas que correspondan.

3. En aquellos casos en que la entidad empleadora a la que pertenecía el trabajador fallecido es una empresa contratista o subcontratista, la investigación será coordinada por el orgünsmo administrador de la empresa principal, debiendo el ISL participar en dicha investigación.

4. Notificar al representante legal de su entidad empleadora afiliada las medidas correctivas inmediatas establecidas por la investigación iniciada en el "Formulario de Medidas Inmediatas", ANEXO IV, que se adjunta. Una copia de este formulario deberá remitirse a esta Superintendencia junto al Informe del Accidente, Anexo V.

En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una empresa subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba trabajando en forma independiente, la que se encuentre adhenda para efectos del Seguro Ley N° 16.744 a una Mutualidad o pertenezca a una empresa con administración delegada, cada organismo administrador deberá notificar las medidas que corresponda al representante legal de las respectivas empresas.

5. Reunir los antecedentes del accidente y efectuar un análisis que le permita emitir un primer informe interno dentro de los 10 días hábiles siguientes a haber tomado conocimiento del accidente, para calificar el accidente. Emitir dentro de los 5 días hábiles siguientes la Resolución de Calificación del Accidente. Dicha Resolución deberá establecer si se trata de un accidente laboral o común.

6. En aquellos casos en que se establezca que el accidente es de origen laboral, se deberá precisar si éste es "del trabajo" o "de trayecto".

/. Remitir a la SUSESO mediante un oficio, dentro de las 48 horas de haberse emitido, una copia de la Resolución de Calificación de cada uno de los accidentes fatales

notificados, incluidos aquellos que en definitiva fueron calificados como de origen

común o no cubiertos por el Seguro de la Ley N°16.744.

D. INFORME DEL ACCIDENTE

I. En el plazo máximo de 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó

conocimiento del accidente, el ISL deberá remitir el "Informe del Accidente", ANEXO V, que se adjunta, que está conformado por:

a) Antecedentes del accidentado y de la entidad empleadora,

b) Copia del Informe de la Investigación del accidente, el que debe ser

confeccionado de acuerdo a la metodología que ese Instituto utilice y

c) Formulario de Causas y Medidas Correctivas.

En esa oportunidad se deberá remitir, además, el ANEXO IV.

2. El Informe de la Investigación del Accidente deberá contener, al menos, la siguiente

información: individualización del trabajador fallecido y de la entidad empleadora, lugar preciso del accidente, hora del accidente, número de horas trabajadas al

momento de ocurrido el accidente, descripción de lo ocurrido, precisando la tarea

que realizaba el trabajador al momento del accidente, las circunstancias y el agente

que provocó el accidente. Para la determinación de la o las causas básicas y causas

inmediatas que originaron el accidente se deberá considerar la secuencia lógica de

los hechos que finalmente provocaron la muerte del trabajador.

Dichas causas deberán estar contenidas en este informe así como las medidas correctivas y/o preventivas instruidas a la entidad empleadora. Se podrá complementar el informe de investigación del accidente, cuando el caso así lo amerite, con fotografías, croquis, declaración de testigos, certificado de defunción, parte policial, y cualquier otro elemento que permita entender lo ocurrido y las medidas prescritas.

E. NOTIFICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

1. Las medidas correctivas necesarias a implementar, obtenidas del Informe de la Investigación del Accidente, con la finalidad de evitar la ocurrencia de un nuevo accidente de similares características, se deben registrar en el "Formulario de Causas y Medidas Correctivas", contenido en el ANEXO V.

El "Formulario de Causas y Medidas Correctivas", deberá ser notificado al representante legal de la entidad empleadora y suscrito por éste y por el profesional del Organismo Administrador que realiza la notificación.

Este Formulario deberá ser remitido, además, por correo electrónico a a..identes(«>suseso.cL dentro de las 48 hrs. de haber sido notificado.

2. En caso de tener dificultad para efectuar la notificación al representante legal de la respectiva entidad empleadora, dicha notificación deberá ser remitida por correo certificado al representante legal de la entidad empleadora por el respectivo organismo administrador.

3. En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una entidad empleadora subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba trabajando en forma independiente, y que ésta se encuentre adherida a otro organismo administrador, cada organismo administrador deberá notificar, al representante legal de su o sus empresas adheridas o afiliadas, las medidas correctivas definidas producto de la investigación efectuada, mediante el Formulario de Causas y Medidas Correctivas.

F. DIFUSIÓN DEL CASO Y DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Ese Instituto deberá difundir, entre sus entidades empleadoras afiliadas que realicen trabajos de similares características en las que se generó el accidente, al menos, las

circunstancias en que ocurrió el siniestro, y las causas y las medidas preventivas que se deben implementar con el propósito de prevenir la ocurrencia de un accidente de

similares características.

Se deberá llevar un registro de la difusión realizada en que se señale, al menos, el

contenido de lo que se difunde, la fecha de la difusión, el o los medios utilizados, y la

nómina de las entidades empleadoras.

G. INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS

El ISL deberá verificar el cumplimiento de las medidas correctivas notificadas a la

entidad empleadora, en los plazos establecidos en el Formulario respectivo del ANEXO

V, Dicha verificación se registrará en el formulario "Informe de Cumplimiento de

Medidas Prescritas", ANEXO VI, que se adjunta.

Dentro del plazo de 7 días hábiles de haber efectuado la verificación del cumplimiento

de las medidas correctivas instruidas, ese Instituto deberá enviar a esta

Superintendencia el ANEXO VI, bajo firma del representante legal de la entidad

empleadora y de la persona que realizó la verificación, señalando el estado de

seguimiento del caso, especificando si las medidas fueron o no fueron cumplidas por la

entidad empleadora, indicando en la columna 'Observaciones" las razones del

incumplimiento y si se requiere efectuar visitas u otras acciones postenores.

H. INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS

En aquellos casos en que el ISL verifique que el incumplimiento de las medidas correctivas presentas es injustificado, ese Instituto deberá ejercer alguna de las siguientes acciones:

a) Comunicación de la situación a la Seremi de Salud e Inspección del Trabajo que corresponda, para que arbitren las respectivas medidas.

b) Sanciones por aplicación del articulo 80 de la Ley N°l 6 744 %

c) Solicitud a la Seremi de Salud respectiva de la aplicación de un recargo por los artículos 5o y/o 15, del D,S. N°67, de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

d) Implementar un Plan especial de Trabajo

El ISL deberá informar las acciones adoptadas frente al incumplimiento en la implementación de las medidas por parte de la entidad empleadora, en el formulario "Informe de Acciones Adoptadas", contenido en el ANEXO VII, el que deberá ser remitido a esta Superintendencia dentro del plazo de 15 días hábiles, contado desde la venficación del incumplimiento.

I. SITUACIONES ESPECIALES

1. Cuando ese Instituto tome conocimiento de un accidente con resultado de muerte cuya calificación haya sido modificada, de origen común a laboral, producto de lo resuelto por esta Superintendencia, éste deberá ser notificado dentro de las 48 hrs. de haber tomado conocimiento de dicha resolución.

2, En aquellos casos en que la muerte del trabajador ocurra como consecuencia de un accidente laboral, con posterioridad a la calificación de éste y hasta 12 meses

contados desde la fecha de ocurrencia del accidente, éstos se deberán notificar dentro de las 48 hrs. de haber tomado conocimiento del fallecimiento, mediante el 'Formulario de Notificación Provisona Inmediata de Accidente Laboral Fatal', ANEXO II, acompañado de la Resolución de Calificación del Accidente.

3. En los casos señalados en los números 1 y 2 precedentes, el resto de los formularios:

el 'Informe del Accidenté' ANEXO V, el 'Informe de Cumplimiento de Medidas

Presentas", ANEXO VI y el 'Informe Acciones Adoptadas", ANEXO VII, deberán

ser remitidos junto a la notificación, cuando se cuente con ellos. En caso contrario,

el ISL deberá proceder a realizar las acciones que le permitan contar con la

información y remitir los respectivos formularios en un plazo no superior a 15 días

hábiles, contado desde la fecha de la notificación del accidente.

J. RESUMEN MENSUAL DE NOTIFICACIONES

1. Dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, ese Instituto deberá

remitir un resumen mensual de todos los accidentes laborales fatales de los que

hubiere tomado conocimiento, tanto de accidentes del trabajo como de trayecto.

2 El resumen deberá ser enviado en el formulario "RESUMEN MENSUAL

ACCIDENTES LABORALES FATALES MES 20_", ANEXO VIII, que

se adjunta.

3 Se deberán incluir en este resumen las correcciones que deba introducir a las

nóminas de los meses enviados anteriormente, indicando en la columna

'observaciones", que corresponde a una corrección.

4. El ANEXO VIII, que contiene el resumen mensual se deberá enviar a la dirección

de correo electrónico -^Hf-ntesfSsuseso.cl.

Con el propósito de identificar la información recibida por correo electrónico, se deberá especificar claramente en el"Asuntd* ISL (sigla que identifica a ese Instituto), Resumen Mensual, Mes XXX

K. RESUMEN DE ANEXOS Y PLAZOS

Resumen de los Anexos que se deberán remitir y los plazos de envío, según corresponda:

- FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL, ANEXO II Plazo notificación: inmediatamente de haber tomado conocimiento del accidente, por correo electrónico a [correo reservado].

> RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE Plazo envío: dentro de las 48 hrs. de haberse emitido, mediante oficio.

> NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES ESPECIALES, ANEXO II Plazo notificación: dentro de las 48 horas de haber tomado conocimiento del fallecimiento o dentro de las 48 hrs. de haberse producido el cambio de la calificación del accidente, según corresponda, por correo electrónico a [correo reservado].

> INFORME DEL ACCIDENTE, ANEXO V (incluye "FORMULARIO DE CAUSAS V MEDIDAS CORRECTIVAS") Plazo envío: 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó conocimiento del accidente, mediante oficio.

Se debe enviar, además, el FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS, ANEXO rv

> INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS, ANEXO VI Plazo envío: 7 días hábiles después de haber efectuado la verificación del

cumplimiento de las medidas correctivas prescritas, mediante oficio.

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS, ANEXO VII Plazo envío: 15 días hábiles desde la verificación del incumplimiento, mediante

oficio.

> RESUMEN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES, ANEXO VIII Plazo envío: dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, por

correo electrónico a accidentesfStsuseso.cl.

L. INSTRUCCIONES GENERALES

1. El Instituto de Seguridad Laboral deberá iniciar la notificación de accidentes

laborales fatales ocurridos a trabajadores de sus entidades empleadoras afiliadas a

contar del 1 ° de febrero de 2010.

2. Los documentos e informes instruidos en esta Circular, se deben mantener en el

expediente o carpeta que se inicie del caso y deben estar disponibles para ser

auditados en cualquier momento por esta Superintendencia.

3 El ISL deberá informar a sus entidades empleadoras afiliadas, al momento de la

notificación, que deberán mantener a disposición de las entidades fiscalizadoras los

Anexos IV, V y VI de la presente Circular, en el lugar donde ocurrió el accidente.

4 Las modificaciones que se produzcan en las designaciones de coordinador nacional

o de Jefes de Prevención, así como de sus datos de contacto, contenidos en el Anexo

IX deberán ser informadas por ese Instituto a esta Superintendencia, con copia a las

Secretarias Regionales Ministeriales de Salud, dentro de las 48 hrs. de ocurridas.

Ese Instituto, deberá dar la mayor difusión a las presentes instrucciones y las personas encargadas de cumplirlas, deberán conocer el texto íntegro de la presente Circular. Saluda atentamente a Ud.,

- Instituto de Seguridad Laboral

- Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SE ADJUNTAN 9 ANEXOS)

Con copia informativa a:

- Ministra del Trabajo y Previsión Social

- Subsecretario de Previsión Social

- Ministro de Salud

- Subsecretaría de Salud Pública

- Directora del Trabajo

- Servicios de Salud

- Asociación Chilena de Seguridad

- Instituto de Seguridad del Trabajo

- Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción

- Empresas con Administración Delegada

- Jefe Departamento de Salud Ocupacional

- MINSAL

- Jefe Unidad de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo - Dirección del Trabajo

- Fiscalía

- Secretaría General

- Departamento Jurídico

- Departamento Actuaría!

- Departamento Médico Departamento Inspección Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo

- Oficina de Partes

- Archivo Central

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OflERNO DE CHILE

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ANEXO It

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador:

Fecha de la Notificación:

I. Datos del Accidentado

t. Nombre:

2 Rut:

3. Edad:

4. Sexo (F/M);

5. Fecha del Accidente

6. Hora del Accidente'

7. Dirección del Accidente: (Calle N")

Comuna Región

8. Fecha Defunción1

1 Mismo lugar del Accidente I | Centro Asistencial

9. Lugar Defunción (Marque con una cruz)

1 Otro: |

II Datos de la Entidad Empleadora

10. Nombre Empresa o Razón Social.

11. Rut Empresa 1 12 N° Adherente ¡ ' { Mutualidades) \

13. Dirección Casa Matriz:

■■»-_„ ■ Región

14. Teléfono Casa Matriz: c***-.. .U™

Si el accidente ocurrió en alguna sucursal u oficina señale la dirección y teléfono

tOíiüe. N">

15. Dirección de la Sucursal u Oficina

Comuna Región

16 Teléfono Sucursal u Oficina .„*,„„.,.., |.., ,.,

III. Breve descripción del evento Señale a to menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador, el mecanismo delacodante, tipo de lesión, etc.

IV. Institución que Notifica

17. Nombre Institución:

18. Persona que Notifica

19. Teléfono. Cortijo Ama \ Número

- El presente Formulario, debe ser llenado y enviado vía fax, al encargado del sistema de Vigilancia de

Accidentes Laborales Fatales de la Secretaria Regional Ministerial de Salud que corresponda al lugar de

ocurrencia del accidente, inmediatamente conocido el evento. El plazo máximo para esta notificación es

de 12 hora* desde conocido el hecho.

O Los Organismos Administradores de la Ley N' 16 744, deben enviar por correo electrónico una copla de

este formulará) a la Superintendencia de Seguridad Sodal.

El Formulario debe ser remitido Inmediatamente de conocido el evento.

El p_o rntalmo para la notificación es de 12 hora, desde conocido el evento.

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA PROVISORIA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador: Nombre del Organismo Administrador at que está afiliada o adherida la empresa del trabajador tallecido. Fecha de la Notificación Fecha en la que fue confeccionado este formulario

SECCIÓN I: DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre del Trabajador Indicar Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres R.U.T. del trabajador Edad del trabajador: al momento del accidente. Sexo indicar género femenino^) masculino según corresponda

- Fecha del accidente: Anote el dia. mes y año del accidente (dd-mm-aaaa). Hora del accidente: Anote la hora en el recuadro, utilizando formato de 24 horas Dirección del accidente: Indicar calle, número, comuna y región Fecha de defunción: Anote el día, mes y año del accidente (dd-mm-aaaa) Lugar de defunción: Marque con una cruz el casillero que corresponda al lugar donde falleció el trabajador/a, si el deceso se produjo en el sitio del accidente, en algún centro asistencial u otro En caso de marcar Otro, señale el lugar

SECCIÓN II: DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

- Nombre o Razón Social: Indicar el Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) o Razón Social del empleador. R.U.T.. Indicar el R.U.T. del empleador, sea éste persona natural o jurídica. Número de adhensnte: Informar sólo si está adherido a una Mutual Dirección Indicar la Dirección de la casa matnz (Calle, Número. Comuna. Ciudad, Región) Teléfono: Indicar N° de teléfono de la casa matnz (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros) Dirección de la Sucursal u Oficina: Dirección del lugar donde ocurno el accidente (de acuerdo a lo

solicitado en los recuadros). Teléfono Sucursal u Oficina: Indicar N° de teléfono del lugar donde ocurrió el accidente (de acuerdo a lo

solicitado en ios recuadros).

SECCIÓN III: BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

En este espacio se debe describir qué pasó o cómo ocurrió el accidente, incluir, entre otros, la actividad que

se encontraba realizando el trabajador

SECCIÓN IV: IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA

Nombre Institución: Señalar el nombre del Organismo Administrador que esta notificando

Persona que Notifica Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno.

Teléfono: Indicar N° de teléfono (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)

^

1 El formulario de notificación provisoria deberá enviarse por correo electrónico, inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho, a las siguientes direcciones de correo.

[correo reservado], Superintendente de Segundad Social, y

[correo reservado]

2. La notificación provisoria que se efectúe vía FAX, deberá ser dirigida al Sr.

Alvaro Elizaide Soto, Superintendente, al FAX: 696 46 72

GOBIERNO OE CHILE SUKRINrENDENCIAOE SEGURI0AO SOCIAL LOGO Y NOMBRE ORGANISMO ADMINISTRADOR

ANEXO IV

FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS

Con motivo del accidente laboral ocurrido el dia _______

% comuna de que ocasionó fallecimiento de

RUN

trabajadorfa) de la Empresa-

RUT:

instruye a su representante Sr/a

RUN: ._, las siguientes

medidas, las que deben ser implementadas en forma inmediata

N° Medida*s) lnmed)ata{s) (Señale sólo una cíe ■■ ,didas inn t*ui.na~. t-n < ni¡. ■■i;)

b

Fecha de Notificación Nombre y Firma del Representante de la empresa Nombre y Firma del investigador

Este documento es auditable y deberá estar disponible en la dirección de la empresa donde ocurrió el accidente para las Autoridades Fiscalizadoras.

GOBIERNO DE CHILE LOGO Y NOMBRE ■UKRINTENOENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL ORGANISMO ADMINISTRADOR

ANEXO V

INFORME DEL ACCIDENTE (incluye Formulario de Causas y Medidas Prescritas)

Fecha del Informe _

Antecedentes del Trabajado;

1.1. Nombre completo: 1.2. RUN: _______^__ 13 Fecha Nacimiento: ________ 1 .4. Categoría Ocupacional: (Marque con una cruz lo que corresponda) Empleador Trabajador Dependiente Familiar no remunerado Trabajador voluntario

1 .5. Horario de Trabajo ( Formato 24 horas) Hora de ingreso: Hora de salida Marque con una X, si cumplía, al momento del accidente: Turnos de trabajo Horas extraordinarias

1 6 Antigüedad en la Empresa: (Señale el N" que corresponda) años meses dias

1 .7 Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador:

2. Antecedentes de la Empresa

2.1. Nombre o Razón Social-

2.2. Tipo de empresa. Marque con una cruz lo que corresponda Principal Contratista Subcontratista De Servicios transitorios 2 3 Señale la Actividad Pnncipal: 2 4 Código Actividad Económica (CIIU CL): 2.5. Tasa Cotización: 2.5 1 Genérica (según D S. N°1 10) 2 5 2 Adicional (según D.S N" 67) : 2 5 3 En última evaluación D S N°67, la cotización adicional: Se mantuvo Fue rebajada Fue recargada 2.6, Promedio Anual de Trabajadores (último año) :

2.7. Número de Sucursales (con más de 25 trabajadores) que posee la empresa:

2.8 Da cumplimiento a la constitución y funcionamiento de los comités paritarios de higiene y seguridad. SI NO No corresponde

2.8.1 N" de Comités que se encuentran en funcionamiento

2.8.2 N° de Comités que debería tener de acuerdo al art.1 del D.S N" 54 :

2.8 3 Señale si existía Comité Paritario en el lugar donde falleció el trabajador:

SI NO No corresponde

2 9. Da cumplimiento a la obligación de informar los riesgos laborales: SI NO

(artículo N°21, del D.S N° 40) 2.10. Mantiene al día el Reglamento interno de Higiene y Seguridad: SI NO

(artículo N° 14, del D S N°40)

211. Debe contar con un Depto de Prevención de Riesgos Profesionales:

Si NO No conesponde

2.11.1 Cuenta con un Depto. de Prevención de Riesgos Profesionales:

SI NO

2.11 2 Antecedentes del Experto en Prevención de la Empresa

Nombre: , Rut Tipo de contratación

N° de Registro en Autoridad Sanitana: _ Categoría del experto

<& GOBIERNO DE CHILE SUPERINTENDENCIA OE SEGURIDAD SOCIAL

_ Profesional Técnico

2 12 La empresa tiene un Programa de Prevención de Riesgos' Si NO

2 13. Respecto del cumplimiento del art, 66 bis. de la Ley N° 16 744 (Ley de Subcontratación), en la obra o faena respectiva, por parte de la empresa (Completar lo que corresponda al lugar de trabajo donde^xximó el accidente) 2 13.1. Cuenta con un registro actualizado de antecedentes, incluido el Informe de evaluaciones de riesgo, letra d). del articulo N° 5, del D S N°76/2006 SI NO

Si la empresa es principal: 2.13.2 Cuenta con un Comité Paritario de Faena SI NO 2.13 3. Cuenta con un Departamento de Prevención de Riesgos de Faena SI NO No corresponde 2.13,4 Se ha implementado un Sistema de Gestión de la SST SI NO No corresponde

2 14 Respecto del comportamiento de la empresa en materias de SST, registra fiscalización con multas de la Dirección del Trabajo o la Seremi de Salud, previo a la ocurrencia del accidente (en los 3 últimos años) SI NO Indique de cuál organismo

3. Antecedentes del Accidente

3.1. Fecha: / / 3.2 Hora : (formato 24 horas) 3.3. Dirección donde ocurrió el accidente 3 4 Región donde ocurrió el accidente.

4. Descripción del Accidente

Señale la secuencia de eventos y explique cómo y por qué ocurrió el accidente Describa la actividad que realizaba el trabajador cuando se accidento e indique la experiencia que tenia en esta actividad (número de días, años y/o meses)

5 Antecedentes de la Investigación

5.1 Fecha en que se realizó / /

5 2 Antecedentes considerados en la investigación (Mediciones, informes, testigos, etc )

5 3. Nombre del Experto Investigador

5.4 Rut - _ 5.4.1 . N" de Registro en Autoridad Sanitaria

5 4 2 Categoría del experto Investigador

Profesional Técnico Práctico

Acompañar Copia del Informe de Investigación realizado

por ese Organismo Administrador.

GOBIERNO DE CHILE SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL LOGO Y NOMBRE ORGANISMO ADMINISTRADOR

FORMULARIO DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTIVAS

Producto de la investigación efectuada al accidente laboral ocurrido el día / / en

, comuna de , que ocasionó el fallecimiento de

. . RUN; , trabajador(a) de la

Empresa: ^ RUT .^ se ¡nstnjye a su

representante Sr/a. RUN: , para que se

adopten las medidas correctivas que a continuación se detallan, de acuerdo a las causas determinadas

en esta investigación, las que deben ser implementadas en los plazos indicados:

Plazo de implementación de las medidas

N" Causa(s): Señale, las causas que provocaron el b. Utilice una fila paia cada causa ) Medida(s) Correctiva^): (para cana causa seftale la o las corrospondlentcs medidas correctivas]

Agregue las filas necesarias según el numero de causas identificadas.

/ / Fecha de Notificación Nombre y Firma del Representante de la empresa Nombre y Firma del investigador

&<adocumento a» auditable y deberá estar disponible en la empresa para las Autoridades Flscallzadoras.

GOBIERNO DE CHILE SUPERINTENDENCIA OE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO VI

INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS

Fecha del accidente:

Nombre del trabajador fallecido:

.

Nombre de la Empresa k

RUT:

Observaciones

Ampliación del plazo*

N° Medida(s)Corr_ctiva(s) Prescnta(s) La medida fue implementada (SI /NO)

(SI / NO)

( )lndique las razones para ampliar el plazo y el nuevo plazo en la columna Observaciones.

Fecha de verificación Nombre y Firma de quien realiza la verificación

* documento es auditable y deberá estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscalizadoras.

GOBIERNO DE CHILE SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS (FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS PRESCRITAS)

Fecha informe

Antecedentes del Accie>nte del Trabajo Fatal

11. Fecha Accidente

1 2 Fecha Defunción

1.3 Nombre trabajador fallecido:

1 .4. Rut Antecedentes de la Empresa

21. Nombre o Razón Social: 2 2. Rut Empresa -__

3. Constatación de incumplimiento de las medidas prescritas 31 Señale las medidas que no fueron implementadas:

Fecha de verificación

3.2 Señale las medidas que no fueron implementadas, aún cuando el plazo fue ampliado

Fecha de verificación: .

4 Acciones adoptadas por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley N° 16.744, frente al incumplimiento de la implementación de las medidas prescritas:

4 1 Multa, aplicación Art 80, Ley N" 16 744: SI NO

Monto de la multa y fecha de aplicación:

4.2 Recargo, por aplicación del D S N° 67 :

4.2.1. Art 15 SI NO

4.2 2 Art 5 (inciso final) SI NO

4.2 3 Fecha de inicio del recargo y término si corresponde

4 3 Comunicación a la Dirección del Trabajo SI NO

N° y fecha de documento de comunicación^

4,4. Comunicación a SEREMI (región). SI NO

Ne y fecha de documento de comunicación:_

4.5 Plan especial de trabajo con la empresa SI — NO

Fecha de inicio del Plan de trabajo: __

Resuma el Plan de trabajo

4 6 Indique los documentos que acompaña (resoluciones, cartas, etc):^

Nombre y firma

Representante Organismo Administrador

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