Circular 2611

É>

GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
U II8-2II(I')-07610

¿Olí

CIRCULAR V

SAN-MAGO,

n FEB. 2010

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES FATALES DE
TRAB VIADORES DE ENTIDADES EMPLEADORAS ADHERIDAS
A LAS MI IT ALIDADES DE EMPLEADORES. IMPARTE
INS I Rl CCIONES Y DEJA SIN EFECTO LAS CIRCULARES
N°s 2.285 Y 2.2M5, AMBAS DE 2006.

Esta Superintendencia, en virtud de las facultades contempladas en los artículos 2Ü y 30
N°

de la Ley

16.395; y las disnosiciones contenidas en los artículos 12 y 76, de la Le>
16.^4-*: 23 y 126, del D.S. N° 1, de 1972 y en el inciso final del artículo 5", del D.S.
N"
67 de 199^, todos del Ministerio del Trabajo
y Previsión Social, na estimado

N°

las instrucciones impartidas a las Mutualidades de Empleadores,

adecuar

necesario

mediante Circulares N°s 2.285 v

2.295. ambas de 2006, con la finalidad de pcrteccionar

ei ísiMt-uui ue keeit.no y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales

(RALE) que este

Organismo Hscalizador administra.

Sistema tiene entre sus objetivos: Contribuir a identificar y corregir las
de riesgo que V"ovocaron dichos accidentes y así evitar la repetición de

Dicho

situaciones

de iguales o similares características en la misma entidad empleadora y,
la pronta calificación del ongen del accidente ocurrido, como laboral o
que los derecho-habientes del trabajador fallecido tengan un acceso
NQ
oportuno a los beneficios pecuniarios que contempla la Ley
16.744.

accidentes

velar por

común,

para

"Flujograma"

del Sistema de Registro y Seguimiento de
Accidentes Laborales Fatales, en el que se resumen las instrucciones contenidas en la

Se incluye en ANEXO 1, el
presente

\.

Circular, los documentos, los envíos y los plazos que deberán ser cumplidos.

NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE l'N ACCIDENTE LABORAL
FVTAL

1,

las

Mutualidades

deberán

notificar

Social

la Superintendencia de Segundad

a

(SI SESO), la ocurrencia de cualquier accidente presumiblemente laboral -accidentes

del trabajo y de trayecto- que ocasione la muerte a algún trabajador de una entidad
empleadora

trabajador

adherida o a un

entidades, para efectos del Seguro de la

independiente que cotice

Ley

N°

alguna

en

de esas

16.744.

2.

Los accidentes que se deberán notificar son aquellos en los que el trabajador fallece
como consecuencia de éste, hasta un año contado desde su ocurrencia.

3.

Se deberá mantener o nombrar,
responsable

de las

4

La

notificación

según corresponda, un encargado, a nivel nacional,

notificaciones

interlocutor válido con la
se

enviadas

Superintendencia,

esta

a

deberá

realizar

en

el

"FORMULARIO

DE

PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL",

ANEXO II,

adjunto

quien

será

el

SUSESO, para estos efectos.

a esta

Circular. Las instrucciones de llenado

NOTIFICACIÓN
en

el

se encuentran

al

contenido

reverso de dicho documento.

4.1

El

formulario

de

notificación

inmediatamente después

a) La dirección de correo
ANEXO III

b) La dirección de correo
c) En caso de

deberá

enviarse

por

correo

electrónico

de tomar conocimiento del hecho a.
electrónico

del Sr. Superintendente, que se índica en el

electrónico'

accidéntesesuseso.d.

ésta se
no tener acceso por esa vía,

al Sr. Superintendente, al

podrá efectuar por F. (A, dirigido

número indicado en el ANEXO III.

deberá
se hubiera enviado incompleta, se
4 2 En aquellos casos en que la notificación
24 hrs. de
formulario con todos los datos, dentro de las
remitir nuevamente dicho
electromco.
a la dirección de correo
haber sido notificado el siniestro,
accidentesfasuseso. cL

adecuadamente

la

recibida por correo

información^

4 3 Con el propósito de identificar
"Asunto
especificar claramente en el
electrónico se deberá

ACHS o MUSEO o

provisoria y
Mutualidad respectiva). Notificación
IST (sigla que identifica a la

nombre y RUN del

trabajador.

4.4 Se considerará como fecha de notificación del accidente la fecha de envío del
correo

conductor,

independientemente de la fecha que señale el

formulario

contenido en el correo.

4.5 En aquellos casos en que la fecha del correo electrónico sea posterior a la del

formulario de

notificación que se envía, se considerará que no se ha

dado
la instrucción de notificar el siniestro inmediatamente de haber
tomado conocimiento de éste.
cumplimiento a

B. INVESTIGACIÓN Y RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
En los casos de accidentes Chórales fatales notificados, ocurridos a trabajadores de una
empresa adherida, la respectiva Mutualidad deberá:

1.

Realizar la investigación del accidente, iniciándola inmediatamente de haber
tomado conocimiento de éste, en aquellos casos en que la empresa a la que
pertenecía el trabajador

fallecido sea la única entidad empleadora. En los casos

excepcionales en que ello no fuera posible, deberá informar de esta situación a la

SUSESO.
2.

Dirigir y coordinar la investigación entre los organismos administradores de las
empresas involucradas en el siniestro, en aquellos casos en que la empresa, a la que

pertenecía el trabajador fallecido, sea la empresa principal.

Los organismos administradores de las empresas contratistas y/o sub-contratístas
deberán colaborar y aportar los antecedentes que permitan efectuar la investigación
que establezca las causas del siniestro y la prescripción de las medidas correctivas
que correspondan.

3.

Participar en la investigación del accidente, en aquellos casos en que la empresa a la
que pertenecía el trabajador fallecido es una empresa contratista o subcontratista, en
este caso, dicha investigación será coordinada por el organismo administrador de la
empresa principal.

4.

Notificar al representante legal de su entidad empleadora adherida las medidas
correctivas inmediatas establecidas por la investigación iniciada en el "Formulario
que se adjunta. Una copia de este

de Medidas Inmediatas", ANEXO IV,

formulario deberá remitirse a esta Superintendencia junto al Informe del Accidente,
Anexo V.
En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una empresa
subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba
trabajando en forma independiente, adherida para efectos del Seguro Ley

N°

16.744

Mutualidad, o afiliada al Instituto de Seguridad Laboral (ISL) o a una
empresa con administración delegada, cada administrador de dicho Seguro deberá
notificar las medidas que corresponda al representante legal de las respectivas
a otra

empresas.

5.

Reunir los antecedentes del accidente y efectuar un análisis que le permita emitir un
siguientes a haber tomado
primer informe interno dentro de los 10 días hábiles
conocimiento del mismo, para calificarlo.

6.

Emitir la Resolución de Calificación del Accidente, dentro de los 5
siguientes a haberse cumplido el plazo del punto 5
o
establecer si se trata de un accidente laboral
establezca que el accidente es de origen
trabajo"

7

anterior.

días hábiles

Esta Resolución deberá

común. En aquellos casos en que se

laboral, se deberá precisar sí éste es "del

o "de trayecto".

48 horas de haberse emitido,
Remitir a la SUSESO mediante un oficio, dentro de las
Calificación de cada uno de los accidentes fatales
una copia de la Resolución de
notificados, incluidos aquellos que

en definitiva fueron calificados

común o no cubiertos por el Seguro de la

Ley

N°

1 6.744,

como de origen

C. INFORME DEL UC1DENTF

En

1

el

de 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó
del accidente, la respectiva Mutualidad deberá remitir el "Informe

plazo máximo

conocimiento

del Accidente", ANEXO V, que se adjunta, el que está conformado por.
a) Antecedentes del accidentado y de la entidad empleadora,

b) Copia del Informe de la Investigación del

accidente,

el

que

debe

ser

confeccionado de acuerdo a la metodología que esa Mutualidad utilice y,

c) Formulario de Causas y Medidas Correctivas.

En esa oportunidad se deberá remitir, además, el ANEXO IV

2.

El Informe de la Investigación del Accidente deberá contener, al menos, la siguiente
información, individualización del trabajador fallecido y de la entidad empleadora,
lugar

del

preciso

hora del

accidente,

accidente, número

de horas trabajadas

al

de ocurrido el accidente, descripción de lo ocurrido, precisando la tarea

momento

que realizaba el trabajador al momento del

accidente, las circunstancias y el agente

Para la determinación de la o las causas básicas y causas
inmediatas que originaron el accidente se deberá considerar la secuencia lógica de

que provocó el accidente.

los hechos que finalmente provocaron la muerte del trabajador.
Dichas

deberán estar contenidas en este informe así

causas

las medidas

como

correctivas y/o preventivas instruidas a la entidad empleadora.

Se podrá complementar el informe de investigación del accidente, cuando el caso
así lo amenté, con fotografías, croquis, declaración de testigos, certificado de

defunción, parte policial, y cualquier otro elemento que permita entender lo ocurrido
y las medidas prescritas.
D. NOTIF1C AC ION DE MEDIDAS CORRECTIVAS
I.

Las medidas correctivas necesanas a implementar, obtenidas del Informe de la
Investigación del Accidente, con la finalidad de evitar la ocurrencia de un nuevo
accidente

de similares características,

se

deben registrar en el

"Formulario

de

Causas y Medidas Correctivas", contenido en el ANEXO V.
al
El "Formulario de Causas y Medidas Correctivas", deberá ser notificado
éste y por el profesional
representante legal de la entidad empleadora y suscrito por

del Organismo Administrador que realiza la notificación.
Este

Formulario

deberá

ser

además,

remitido,

accidentesíSsuseso.cl, dentro de las 48 hrs. de

2

a

electrónico

correo

por

haber sido notificado.

representante legal de la
En caso de tener dificultad para efectuar la notificación al
notificación deberá ser remitida por correo
respectiva entidad empleadora, dicha

legal de la

representante

al

certificado

entidad

empleadora

el

por

respectivo

organismo administrador.

3

En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya
empleadora subcontratista o contratista

trabajando

encontraba
afiliada

a

otro

notificar, al

forma

en

organismo

representante

medidas correctivas

a una entidad

pertenecido

de una empresa principal o para la que se

independiente,

administrador,

cada

y ésta

se

organismo

adherida

encuentre

administrador

o

deberá

legal de su o sus empresas adheridas o atibadas,

las

mediante el

definidas producto de la investigación efectuada,

Formulario de Causas y Medidas Correctivas.

E. DIFUSIÓN DEL CASO Y DE LAS MEDIDAS
Cada

organismo

administrador

realicen trabajos
adheridas o afiliadas que

generó el accidente, al menos,

las

PREVENTIVAS

deberá difundir,

entre

sus

entidades

empleadoras

de similares caractensticas a

- que

>^y las

el siniestro,
circunstancias en que ocurrió

causas

y las medidas preventivas que se deben implementar con el propósito de prevenir la
ocurrencia

de un accidente de similares características.

Se deberá llevar un registro de la difusión realizada en que se señale, al menos, el
contenido de lo que se

difunde, la fecha de la difusión, el o los medio(s) utilizado(s), y

la nómina de las entidades empleadoras a las que se informó.
F.

INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS

La respectiva Mutualidad deberá verificar el cumplimiento de las medidas correctivas
notificadas a la entidad empleadora, en los plazos establecidos en el Formulario de
Causas y Medidas Correctivas del ANEXO V, Dicha verificación se registrará en el

formulario "Informe de Cumplimiento de Medidas Prescritas", ANEXO VI, que se
adjunta.

Dentro del plazo de 7 días hábiles de haber efectuado la verificación del cumplimiento
de las medidas correctivas instruidas, la Mutualidad deberá enviar a esta
Superintendencia

el

ANEXO

VI, bajo firma del representante legal de la entidad

empleadora y de la persona que realizó la verificación del cumplimiento de las medidas,
señalando el estado de seguimiento del caso, especificando si las medidas fueron o no
"Observaciones"

fueron cumplidas por la entidad empleadora, indicando en la columna
las razones del incumplimiento y si se requiere efectuar visitas u

otras

acciones

posteriores.

G. INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
En aquellos casos en que la Mutualidad verifique que el incumplimiento de las medidas
correctivas prescritas es injustificado, deberá ejercer alguna o algunas de las siguientes
acciones:

Salud e Inspección del Trabajo que
a) Comunicación de la situación a la Seremi de
corresponda, para que arbitren las respectivas medidas,

b) Sanciones por aplicación del artículo 80 de la Ley N°16.744.
c) Aplicación de un recargo por los artículos
Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

5o

y/o

15, del D.S. N°67, de 1999, del

d) Implementar un Plan especial de Trabajo.
deberá informar las acciones adoptadas frente al
entidad
la ímplementación de las medidas por parte de la
Acciones Adoptadas", contenido en el
empleadora, en el formulario "Informe de
de 15
plazo
del
remitido a esta Superintendencia dentro
La

respectiva

incumplimiento

Mutualidad
en

ANEXO VII, el que deberá ser

días hábiles, contado desde la verificación del incumplimiento.
H. SITUACIONES ESPECIALES
1.

Cuando

una

Mutualidad tome

conocimiento

muerte cuya calificación haya sido modificada,

de

un

accidente

con

resultado

de

de origen común a laboral, producto
ser notificado dentro de las 48

de lo resuelto por esta Superintendencia, éste deberá
resolución.
hrs. de haber tomado conocimiento de dicha
2

En aquellos casos en que la muerte del

trabajador ocurra como consecuencia de

laboral, con posterioridad a la

contados

desde la fecha de ocurrencia del accidente,
conocimiento del fallecimiento

calificación

un

de este y hasta 12 meses

accidente

estos se

deberán

dentro de las 48 hrs. de haber tomado

notificar

mediante el

Inmediata de Accidente Laboral Fatal
"Formulario de Notificación Provisoria

ANEXO II, acompañado de la Resolución

3

En los casos señalados en los números
Accidente"

el "Informe del

1 y 2 precedentes, el resto de los

ANEXO V, el "Informe

Prescritas", ANEXO VI y

el

,

de Calificación del Accidente.

"Informe Acciones

formularios

^^^^^
ANEXO Vil,
Adoptadas

,

deberán ser remitidos junto a la notificación, cuando se cuente con ellos. En caso
contrario, la Mutualidad deberá proceder a realizar las acciones que le permitan

la información y remitir los respectivos formularios en un plazo no
1 5 días hábiles, contado desde la fecha de la notificación del accidente

contar con
superior a

1.

RESIMF.N MENSUAL DE NOTIFICACIONES

Dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, cada Mutualidad
deberá remitir un resumen mensual de todos los accidentes laborales fatales de los

!

que hubiere tomado conocimiento, tanto de accidentes del trabajo como de trayecto.

El

2.

resumen

deberá

ser

enviado

en

formulario

el

"RESUMEN

ACCIDENTES LABORALES FATALES MES
^e

20

MENSUAL

ANEXO VIII. que

adjunta.

Se deberán incluir en este resumen las correcciones que deba introducir a las
nóminas
de los meses enviados anteriormente, indicando en la columna

3

"observaciones", que corresponde a una corrección.
El ANEXO VIII, que contiene el resumen mensual se deberá enviar a la dirección

4.

de correo electrónico accidentes@suseso.cl.
Con el propósito de identificar la información recibida por correo electrónico, se
deberá especificar claramente en el "Asunto": ACHS o MUSEG o IST (sigla que
identifica a la respectiva Mutualidad), Resumen Mensual, Mes XXX
J.

RESUMEN DE ANEXOS Y PLAZOS

Resumen de los Anexos

que

se

deberán

remitir

y los

plazos

de envío,

según

corresponda'

*-

FORMULARIO

DE

PROVISORIA

NOTIFICACIÓN

DE

INMEDIATA

U (TIH VI F LABORAL FAT \L, ANEXO II

Plazo notificación: inmediatamente de haber tomado conocimiento del accidente,
por correo electrónico a accidentesígisuseso el.
r

RFSOI.t C ION DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

Plazo envío: dentro de las 48 hrs. de haberse emitido, mediante oficio.
r

NOTIFIC \CIÓN DE SITl ACIONES ESPECIALES, ANEXO II
notificación: dentro de las 48 horas de haber tomado

conocimiento

Plazo

fallecimiento

o

dentro de las 48 hrs. de haberse

calificación

del

según

accidente,

accidentesfoisuseso. el

•■

corresponda,

producido

por

el

correo

cambio

del

de la
a

electrónico

.

del accidentado

de

y
INFORMtDEL ACCIDENTE, ANEXO V (incluye Antecedentes
del accidente y Formulario de
la entidad empleadora, Copia del Informe de la Investigación
Causas y Medidas Correctivas)

Plazo envío: 30 días hábiles, contado desde la fecha en
accidente, mediante oficio.

que tomó conocimiento del

.,.,v„

Se debe enviar, además, el FORMULARIO DE

MEDIDAS INMEDUI AS ANEXO

IV
-

INFORMF DECUMPI IMIENTO DE

MEDIDAS PRESCRITA, ANEXO VI

efectuado
la verificación del
7 días hábiles después de haber
oficio.
correctivas prescritas, mediante
cumplimiento de las medidas

Plazo

envío:

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS,

ANEXO Vil

verificación
Plazo envío: 15 días hábiles desde la

del incumplimiento, mediante

oficio.

,

RKSLMKN MENSUAL DE

ACCIDENTES LABORALES

Plazo envío: dentro de los 5
correo electrónico a

primeros

FATALES, ANEXO VIH

días del mes s.guiente al

«.y.Hpntesíasuseso.cl.

informado, por

K.

INSTRUCCIONES GENERALES
1

Las presentes instrucciones rigen a contar del 1 ° de marzo de 20 1 0.

.

2. Los documentos e informes instruidos en esta Circular, se deben mantener en el
expediente o carpeta que se inicie del caso
y deben estar disponibles para ser
auditados en cualquier momento por esta Superintendencia.
3. Las Mutualidades deberán

informar a

sus entidades

empleadoras

adheridas, al

de la notificación, que deberán mantener a disposición de las entidades
fiscalizadoras los Anexos IV, V y VI de la presente Circular, en el lugar donde

momento

ocurrió el accidente.

%

4. Las modificaciones que se produzcan en las designaciones de coordinador nacional,
así como de sus datos de contacto, deberán ser informadas a esta Superintendencia
dentro de las 48 hrs. de ocurridas.
5 Las modificaciones que esta Superintendencia introduzca al ANEXO III de esta
Circular serán informadas, a través de un correo electrónico dirigido, a los
coordinadores nacionales, dentro de las 48 horas de ocurridas.

Cada Mutualidad deberá dar la mayor difusión a las presentes instrucciones y las
personas encargadas de cumplirlas, deberán conocer el texto íntegro de la presente
Circular.
Saluda atentamente a Ud.,

/ ^DISTRIBUCIÓN
-

-

-

Asociación Chilena de Seguridad

Instituto de Seguridad del Trabajo
Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción
(SE ADJUNTAN 8 ANEXOS)

Con copia informativa a:
-

Ministra del Trabajo y Previsión Social

-

Subsecretario de Previsión Social

-

-

Ministro de Salud
Subsecretaría de Salud Pública

-

Directora del Trabajo

-

Instituto de Seguridad Laboral

-

-

Secretarias Regionales Ministeriales de Salud
Empresas con Administración Delegada
Ambiente de Trabajo

Jefe Unidad de Condiciones y Medio
-

Fiscalía

-

Secretaría General

-

Departamento Jurídico

-

Departamento Actuarial

-

-

-

-

Departamento Médico
Departamento Inspección

Unidad de Seguridad y Salud en el
Oficina de Partes
Archivo Central

Trabajo

-

Trabajo
Dirección del T«k«n

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ANEXO II
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA

INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador:
Fecha de la Notificación
I. Datos del Accidentado

%

1. Nombre:

2 Rut
3. Edad

4 Sexo (f/m):

5. Fecha del Accidente:

7. Dirección del Accidente:

6. Hora del Accidente:
;-..'V

'■:

■

R&qión

8 Fecha Defunción
9 Lugar Defunción:

Mismo lugar del Accidente
Otro:
|

¡Marque con una cruz)

Í

| Centro Asistencial

II Datos de la Entidad Empleadora
10. Nombre Empresa o Razón

Social:

1 12.

11. Rut Empresa:

13 Dirección Casa Matriz:

I
(Calle. N

N"

Adherente:

( Mutualidades)

}

Comuna

14. Teléfono Casa Matriz:

[

Rori/ói;

\ Número

Código Área

Si el accidente ocurrió en alguna sucursal u oficina señale la dirección y teléfono
15 Dirección de la Sucursal u

(Calle, N")

Oficina
Región

Comuna

16. Teléfono Sucursal u Oficina

Cutliqo Área

III. Breve descripción del evento

\ Nurnv.fo

Señale a fo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador,
el mecanismo del accidente, tipo de tesón, etc.

IV. Institución que Notifica
17. Nombre Institución:
18 Persona que Notifica:
19. Teléfono:

Código Af¡.¡

I

.V',"^m

a El présenle Formularlo, debe ser llenado y enviado vía fax. al encargado del sistema de Vigilancia de
corresponda al lugar de
Accidentes Laborales Fatales de la Secretarla Regional Mimstenal de Salud que
máximo para esta notificación es
ocurrencia del accidente, inmediatamente conocido el evento El plazo
dt 12 horas desde conocido al hecho.

U

Los Organismos Administradores de la Ley

N"

16.744, deben enviar por correo electrónico una copia

este formulano a la Superintendencia de Seguridad Social.

El Formulario debe ser remitido Inmediatamente de conocido el evento.
el evento.
El plazo máximo para la notificación es de 12 horas desde conocido

de

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA PROVISORIA
DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador Nombre del Organismo Administrador al que está afiliada o adherida la empresa
del trabajador fallecido
Fecha de la Notificación Fecha en la que fue confeccionado esle formulano.

SECCIÓN

I-

DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre del Trabajador. Indicar Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres
R.U.T. del trabajador

Edad del trabajador al momento del accidente
Sexo indicar género femenino o nasculino según corresponda
Fecha del accidente Anote el día, mes y año del accidente (dd-mm-aaaa).
Hora del accidente Anote la hora en el recuadro, utilizando formato de 24 horas.
Dirección del accidente Indicar calle, número, comuna y región

Fecha de defunción: Anote el día, mes y año del accidente (dd-mm-aaaa)
Lugar de defunción: Marque con una cruz el casillero que corresponda

a! lugar donde falleció el
trabajador/a. si el deceso se produjo en el sitio del accidente, en algún centro asistencial u otro En caso

de marcar Otro, señale el lugar

SECCIÓN II DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social: Indicar el Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) o Razón
Social del empleador.
R.U.T. Indicar el R U T. del empleador, sea éste persona natural o jurídica
Número de adherente Informar sólo si está adherido a una Mutual
Dirección: Indicar la Dirección de la casa matnz (Calle, Número, Comuna. Ciudad, Región)
Teléfono Indicar
de teléfono de la casa matnz (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros).
Dirección de la Sucursal u Oficina Dirección del lugar donde ocurrió el accidente (de acuerdo a lo
N°

-

solicitado en los recuadros)

Teléfono Sucursal u Oficina: Indicar
solicitado en los recuadros)

N°

de telefono del lugar donde ocurnó el accidente (de acuerdo a lo

SECCIÓN III: BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
En este espacio se debe descnbir qué pasó o cómo ocumó el accidente, incluir, entre otros, la actividad
se encontraba realizando el trabajador

SECCIÓN IV: IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA
Nombre Institución: Señalar el nombre del Organismo Administrador que está

-

Persona que
■

Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno
de teléfono (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)

Notifica'

Teléfono: Indicar

Na

notificando

que

^

El formulario de notificación provisoria deberá enviarse por correo electrónico,
inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho, a las siguientes
direcciones de correo:
aelizalde@suseso.cl, Superintendente de Seguridad Social, y
accidentes@suseso.cl

La notificación provisoria que se efectúe vía FAX, deberá ser dirigida al Sr.
Alvaro Elizalde Soto, Superintendente, al FAX: 696 46 72

GOBIERNO DE CHILE

LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR

«TENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO IV

FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS

Con

del

motivo

-

fallecimiento

de

trabajadon»

de

la

RUT

laboral

accidente

ocurrido

el

de

comuna

.

día

/
,

que

/

en

ocasionó

el

Empresa:
r__,

se

instruye

a
,

Sr/a.

representante

RUN_

las

,

siguientes

medidas, las que deben ser krtplementadas en forma inmediata.

Medida(s) Inmediata(s).

I
; 4

/

Nombre y Firma del

/

Fecha de Notificación

,

Represéntame de la empresa

E.t. documento .s .udltable y deber,

e..ar

donde ocurrió el accidente para

,

,

,

.

.

,„

Nombre y Firma del investigador

*¡""¡^'P*E¡5£1' """"^

la» Autoridades

Fiscalizados.

<*►
GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE

LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR

SEGURIDAD SOCIAL

INFORME DEL ACCIDENTE
(incluye Formulario de Causas y Medidas

Prescritas)
Fecha del Informe

1.

Antecedentes del

_

Trabajado^

1 1

Nombre completo

1.2

RUN

13 Fecha Nacimiento

/

/

1 4, Categoría Ocupacional: (Marque con una cruz lo que corresponda)
Empleador
1

Trabajador Dependiente

Familiar no remunerado

Trabajador voluntario

Horario de Trabajo ( Formato 24 horas)

.5.

Hora de ingreso

Hora de salida.

Marque con una X. si cumplía, al momento del accidente
Turnos de trabajo

Horas extraordinarias

1 6. Antigüedad en la Empresa: (Señale el N° que corresponda)
años

días

meses

1 7. Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador:

2

Antecedentes de la Empresa
21. Nombre o Razón Social:
2 2. Tipo de empresa: Marque con una cruz lo que corresponda
„

Principal

Subcontratista

Contratista

___

De Servicios transitorios

2.3. Señale la Actividad Principal
2 4 Código Actividad Económica (CIIU.CL):
2.5. Tasa Cotización:
2.5.1

Genérica (según D S. N°1 10) :

.

N"

2.5.2.

Adicional (según D S

2.5.3.

En última evaluación D.S, N°67. la cotización adicional.
__

67)
Fue recargada

Fue rebajada

Se mantuvo

Promedio Anual de Trabajadores (último año) :

26

2 7 Número de Sucursales (con más de 25 trabajadores) que posee la empresa
2 8 Da cumplimiento a la constitución y funcionamiento de los comités paritarios de higiene y
seguridad

No corresponde

NO

SI

de Comités que se encuentran en funcionamiento
N°
54
de Comités que debería tener de acuerdo al art 1 del D.S

N"

2.8.1.

N°

2 8.2

Señale si existía Comité Paritario en el lugar donde falleció el trabajador.
No conesponde
NO
SI
SI
cumplimiento a la obligación de informar los riesgos laborales:

2 8.3.
2.9

Da

—

(artículo N°21 del D S.
.

N°

210 Mantiene al dia el Reglamento interno de Higiene y Segundad:
(artículo

N°

14, del D.S.N°40)

2. 1 1 Debe contar con un Depto. de Prevención de Riesgos

Profesionales

.

2~Tl 1

No corresponde

NO

Si

Profesionales:
Cuenta con un Depto de Prevención de Riesgos

NO

SI

la Empresa
2.11.2 Antecedentes del Experto en Prevención de
Nombre:

.

Rut:
Tipo de contratación
N"

de Registro en Autoridad Sanitaria:

Categoría del

NO

40)

experto-

,

SI

—

NO

GOBIERNO DE CHILE

LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR

SUPERINTENDENCIA DE SEGUR IDAO SOCIAL

Profesional

Técnico

2 12 La empresa tiene un Programa de
Si

Prevención de Riesgos

NO

2 13. Respecto del cumplimiento del art
en la obra o faena

.

66 bis, de la Ley N" 16744

{Ley de Subcontratacón)

respectiva, por parte de la empresa (Completar lo que corresponda al

lugar de trabajo donde ocurrió el

2.13 1

Práctico

accidente)

Cuenta con un registro actualizado de

antecedentes, incluido el Informe de

evaluaciones de riesgo, letra d), del artículo N°

SI

5. del D S N°76/2006

NO

Si la empresa es principal:
2 13 2. Cuenta con un Comité Paritario de
Faena
SI

NO

2.13.3. Cuenta con un Departamento de Prevención de
Riesgos de

Faena

SI

2.1 3 4

NO
No corresponde
Se ha implementado un Sistema de Gestión de la SST
SI

NO

No corresponde

2 14 Respecto del comportamiento de la empresa en
materias de
con multas de la Dirección del Trabajo o la Seremí

SST, registra fiscalización
de Salud, previo a la ocurrencia del

accidente (en los 3 últimos años)

SI
3.

3 1

4

NO

Indique de cuál organismo

Antecedentes del Accidente
Fecha

/

/

3 2.

Hora

3.3

Dirección donde ocurrió el accidente

3 4.

Región donde ocurrió el accidente

(formato 24 horas)

Descripción del Accidente

Señale la secuencia de eventos y explique cómo y por qué ocurrió el accidente Describa la
actividad que realizaba el trabajador cuando se accidentó e indique la experiencia que tenía
en esta actividad (número de días, años y/o meses).

Antecedentes de la Investigación
5 1

Fecha en que se realizó

/

/

5 2. Antecedentes considerados en la investigación (Mediciones, informes, testigos, etc )

5.3 Nombre del Experto Investigador
54

Rut
[RUT reservado].2.

-_
N°

de Registro en Autoridad Sanitaria

Categoría del experto Investigador
Profesional

Técnico

Práctico

Acompañar Copia del Informe de Investigación realizado
por ese Organismo Administrador.

<*►
GOBIERNO DE CHILE
WPEMNTENDeNCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTIVAS
Producto

de la

investigación

efectuada
,

al

accidente

laboral

comuna de

,

RUN:
Empresa:

)

representante

ocurrido

el

_,

,

Sr/a.
___

adopten las medidas correctivas que a continuación se

/

trabajadora)

RUT:

,

día

/

en

que ocasionó el fallecimiento de

RUN

se

la

de

instruye

a

su

para

que

se

-_,

detallan, de acuerdo a las causas determinadas

en esta investigación, las que deben ser implementadas en los plazos indicados:

Causa(s):
'Señale,

N*

las causas que provocaron el

accidente. Utilice una fila para cada causa i

Medida(a) Correctiva(s):
(para cada anisa, señale la o Ins
correspondientes medidas correctivas)

Plazo de
Implementaclón

de las medidas
(dd -mm-aaaa)

1

2

3

4

5

6

Agregue las filas necesarias según el número de causas identificadas.

/

/

Fecha de Notificación

Nombre y Firma del
Representante de la empresa

.

Nombre y Firma del investigador

*• documento es auditable y deberá estar disponible en la empresa para

las Autoridades Fiscalizados.

OOHERNO DE CHILE
gKIUNTENOENCIA OC 8EOURDAO SOCIAL

ANEXO VI

INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS

PRESCRITAS

Fecha del accidente.
Nombre del trabajador fallecido:
_

Nombre de la Empresa:

N-

»^__

Med¡da{s)Correct¡va{s) Prescrita(s)

_RUT:_

La medida fue

Ampliación

implementada

del
(SI / NO)

(SI /NO)

plazo'

Observaciones

1

2

3

5

6

7

( Jlndiquc las razones para ampliar el plazo y el nuevo pía¿o en la columna Observac

/

/

Fecha de verificación

• documento es auditable

Nombre y Firma de quien realiza la verificación

y deberá estar disponible en la empresa para las

Autoridades Fiscalizadoras.

GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO Vil

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
(FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS
PRESCRITAS)
Fecha informe

Antecedentes del Accidente del Trabajo Fatal
1,1

Fecha Accidente

1.2

Fecha Defunción

_____________

1 3. Nombre trabajador fallecido.
"

'

1.4 Rut
_-__

Antecedentes de la Empresa

3.

2.1

Nombre o Razón Social*

2.2

Rut Empresa

_

~

~

Constatación de incumplimiento de las medidas prescritas
3 1. Señale las medidas que no fueron ¡mplementadas

Fecha de verificación:
3 2

Señale las medidas que no fueron implementadas, aun cuando el plazo fue ampliado

Fecha de verificación
Acciones adoptadas por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley N° 16.744, frente
al incumplimiento de la implementación de las medidas prescritas:
4 1

Multa, aplicación Art. 80, Ley

N°

4.2

Recargo, por aplicación del D S
4.2.1

SI

16 744

Monto de la multa y fecha de aplicación
N"

Art 15

4.2.2 Art 5 (inciso final).

NO

___

67
SI

NO

SI

NO

4 2 3. Fecha de inicio del recargo y término si corresponde:
4 3

Comunicación a la Dirección del Trabajo
N°

y fecha de documento de

(región)

Comunicación a SEREMI
N"

4 5

S!

___

NO

comunicación:

.

SI

y fecha de documento de comunicación.

Plan especial de trabajo con la

empresa-

SI

NO

Fecha de inicio del Plan de trabajo
Resuma el Plan de trabajo

46

Indique los documentos que acompaña (resoluciones,

cartas, etc):_

Nombre y firma
Representante Organismo Administrador

1

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7

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