N° 2611 de 2010

GOBIERNO DE CHILE SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL U II8-2II(I')-07610

É>

CIRCULAR V ¿Olí

SAN-MAGO, n FEB. 2010

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES FATALES DE TRAB VIADORES DE ENTIDADES EMPLEADORAS ADHERIDAS

A LAS MI IT ALIDADES DE EMPLEADORES. IMPARTE INS I Rl CCIONES Y DEJA SIN EFECTO LAS CIRCULARES N°s 2.285 Y 2.2M5, AMBAS DE 2006.

Esta Superintendencia, en virtud de las facultades contempladas en los artículos 2Ü y 30 de la Ley N° 16.395; y las disnosiciones contenidas en los artículos 12 y 76, de la Le> N° 16.^4-*: 23 y 126, del D.S. N° 1, de 1972 y en el inciso final del artículo 5", del D.S. N" 67 de 199^, todos del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, na estimado

necesario adecuar las instrucciones impartidas a las Mutualidades de Empleadores, mediante Circulares N°s 2.285 v 2.295. ambas de 2006, con la finalidad de pcrteccionar

ei ísiMt-uui ue keeit.no y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales (RALE) que este Organismo Hscalizador administra.

Dicho Sistema tiene entre sus objetivos: Contribuir a identificar y corregir las

situaciones de riesgo queV"ovocaron dichos accidentes y así evitar la repetición de

accidentes de iguales o similares características en la misma entidad empleadora y, velar por la pronta calificación del ongen del accidente ocurrido, como laboral o

común, para que los derecho-habientes del trabajador fallecido tengan un acceso

oportuno a los beneficios pecuniarios que contempla la Ley NQ 16.744.

Se incluye en ANEXO 1, el "Flujograma" del Sistema de Registro y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales, en el que se resumen las instrucciones contenidas en la

presente Circular, los documentos, los envíos y los plazos que deberán ser cumplidos.

\. NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE l'N ACCIDENTE LABORAL

FVTAL

1, las Mutualidades deberán notificar a la Superintendencia de Segundad Social

(SI SESO), la ocurrencia de cualquier accidente presumiblemente laboral -accidentes

del trabajo y de trayecto- que ocasione la muerte a algún trabajador de una entidad

empleadora adherida o a un trabajador independiente que cotice en alguna de esas

entidades, para efectos del Seguro de la Ley N° 16.744.

2. Los accidentes que se deberán notificar son aquellos en los que el trabajador fallece

como consecuencia de éste, hasta un año contado desde su ocurrencia.

3. Se deberá mantener o nombrar, según corresponda, un encargado, a nivel nacional,

responsable de las notificaciones enviadas a esta Superintendencia, quien será el

interlocutor válido con la SUSESO, para estos efectos.

4 La notificación se deberá realizar en el "FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN

PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL", contenido en el

ANEXO II, adjunto a esta Circular. Las instrucciones de llenado se encuentran al

reverso de dicho documento.

4.1 El formulario de notificación deberá enviarse por correo electrónico

inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho a.

a) La dirección de correo electrónico del Sr. Superintendente, que se índica en el

ANEXO III

b) La dirección de correo electrónico' accidéntesesuseso.d.

c) En caso de no tener acceso por esa vía, ésta se podrá efectuar por F. (A, dirigido

al Sr. Superintendente, al número indicado en el ANEXO III.

4 2 En aquellos casos en que la notificación se hubiera enviado incompleta, se deberá

remitir nuevamente dicho formulario con todos los datos, dentro de las 24 hrs. de

haber sido notificado el siniestro, a la dirección de correo electromco.

accidentesfasuseso. cL

recibida por correo

4 3 Con el propósito de identificar adecuadamente la información^

electrónico se deberá especificar claramente en el "Asunto ACHS o MUSEO o

IST (sigla que identifica a la Mutualidad respectiva). Notificación provisoria y

nombre y RUN del trabajador.

4.4 Se considerará como fecha de notificación del accidente la fecha de envío del correo conductor, independientemente de la fecha que señale el formulario contenido en el correo.

4.5 En aquellos casos en que la fecha del correo electrónico sea posterior a la del formulario de notificación que se envía, se considerará que no se ha dado cumplimiento a la instrucción de notificar el siniestro inmediatamente de haber tomado conocimiento de éste.

B. INVESTIGACIÓN Y RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

En los casos de accidentesChórales fatales notificados, ocurridos a trabajadores de una empresa adherida, la respectiva Mutualidad deberá:

1. Realizar la investigación del accidente, iniciándola inmediatamente de haber tomado conocimiento de éste, en aquellos casos en que la empresa a la que pertenecía el trabajador fallecido sea la única entidad empleadora. En los casos excepcionales en que ello no fuera posible, deberá informar de esta situación a la SUSESO.

2. Dirigir y coordinar la investigación entre los organismos administradores de las empresas involucradas en el siniestro, en aquellos casos en que la empresa, a la que pertenecía el trabajador fallecido, sea la empresa principal.

Los organismos administradores de las empresas contratistas y/o sub-contratístas deberán colaborar y aportar los antecedentes que permitan efectuar la investigación que establezca las causas del siniestro y la prescripción de las medidas correctivas que correspondan.

3. Participar en la investigación del accidente, en aquellos casos en que la empresa a la que pertenecía el trabajador fallecido es una empresa contratista o subcontratista, en

este caso, dicha investigación será coordinada por el organismo administrador de la

empresa principal.

4. Notificar al representante legal de su entidad empleadora adherida las medidas

correctivas inmediatas establecidas por la investigación iniciada en el "Formulario de Medidas Inmediatas", ANEXO IV, que se adjunta. Una copia de este formulario deberá remitirse a esta Superintendencia junto al Informe del Accidente, Anexo V.

En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una empresa

subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba

trabajando en forma independiente, adherida para efectos del Seguro Ley N° 16.744

a otra Mutualidad, o afiliada al Instituto de Seguridad Laboral (ISL) o a una

empresa con administración delegada, cada administrador de dicho Seguro deberá

notificar las medidas que corresponda al representante legal de las respectivas

empresas.

5. Reunir los antecedentes del accidente y efectuar un análisis que le permita emitir un

primer informe interno dentro de los 10 días hábiles siguientes a haber tomado

conocimiento del mismo, para calificarlo.

6. Emitir la Resolución de Calificación del Accidente, dentro de los 5 días hábiles

siguientes a haberse cumplido el plazo del punto 5 anterior. Esta Resolución deberá

establecer si se trata de un accidente laboral o común. En aquellos casos en que se

establezca que el accidente es de origen laboral, se deberá precisar sí éste es "del

trabajo" o "de trayecto".

7 Remitir a la SUSESO mediante un oficio, dentro de las 48 horas de haberse emitido,

una copia de la Resolución de Calificación de cada uno de los accidentes fatales

notificados, incluidos aquellos que en definitiva fueron calificados como de origen

común o no cubiertos por el Seguro de la Ley N° 1 6.744,

C. INFORME DEL UC1DENTF

1 En el plazo máximo de 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó

conocimiento del accidente, la respectiva Mutualidad deberá remitir el "Informe del Accidente", ANEXO V, que se adjunta, el que está conformado por.

a) Antecedentes del accidentado y de la entidad empleadora,

b) Copia del Informe de la Investigación del accidente, el que debe ser

confeccionado de acuerdo a la metodología que esa Mutualidad utilice y,

c) Formulario de Causas y Medidas Correctivas.

En esa oportunidad se deberá remitir, además, el ANEXO IV

2. El Informe de la Investigación del Accidente deberá contener, al menos, la siguiente información, individualización del trabajador fallecido y de la entidad empleadora, lugar preciso del accidente, hora del accidente, número de horas trabajadas al

momento de ocurrido el accidente, descripción de lo ocurrido, precisando la tarea

que realizaba el trabajador al momento del accidente, las circunstancias y el agente

que provocó el accidente. Para la determinación de la o las causas básicas y causas inmediatas que originaron el accidente se deberá considerar la secuencia lógica de

los hechos que finalmente provocaron la muerte del trabajador.

Dichas causas deberán estar contenidas en este informe así como las medidas

correctivas y/o preventivas instruidas a la entidad empleadora.

Se podrá complementar el informe de investigación del accidente, cuando el caso

así lo amenté, con fotografías, croquis, declaración de testigos, certificado de

defunción, parte policial, y cualquier otro elemento que permita entender lo ocurrido

y las medidas prescritas.

D. NOTIF1C AC ION DE MEDIDAS CORRECTIVAS

I. Las medidas correctivas necesanas a implementar, obtenidas del Informe de la

Investigación del Accidente, con la finalidad de evitar la ocurrencia de un nuevo

accidente de similares características, se deben registrar en el "Formulario de

Causas y Medidas Correctivas", contenido en el ANEXO V.

El "Formulario de Causas y Medidas Correctivas", deberá ser notificado al

representante legal de la entidad empleadora y suscrito por éste y por el profesional

del Organismo Administrador que realiza la notificación.

Este Formulario deberá ser remitido, además, por correo electrónico a

accidentesíSsuseso.cl, dentro de las 48 hrs. de haber sido notificado.

2 En caso de tener dificultad para efectuar la notificación al representante legal de la

respectiva entidad empleadora, dicha notificación deberá ser remitida por correo

certificado al representante legal de la entidad empleadora por el respectivo

organismo administrador.

3 En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una entidad

empleadora subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se

encontraba trabajando en forma independiente, y ésta se encuentre adherida o

afiliada a otro organismo administrador, cada organismo administrador deberá

notificar, al representante legal de su o sus empresas adheridas o atibadas, las

medidas correctivas definidas producto de la investigación efectuada, mediante el

Formulario de Causas y Medidas Correctivas.

E. DIFUSIÓN DEL CASO Y DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Cada organismo administrador deberá difundir, entre sus entidades empleadoras

adheridas o afiliadas que realicen trabajos de similares caractensticas a>^

- que

generó el accidente, al menos, las circunstancias en que ocurrió el siniestro, y las causas

y las medidas preventivas que se deben implementar con el propósito de prevenir la

ocurrencia de un accidente de similares características.

Se deberá llevar un registro de la difusión realizada en que se señale, al menos, el

contenido de lo que se difunde, la fecha de la difusión, el o los medio(s) utilizado(s), y la nómina de las entidades empleadoras a las que se informó.

F. INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS

La respectiva Mutualidad deberá verificar el cumplimiento de las medidas correctivas

notificadas a la entidad empleadora, en los plazos establecidos en el Formulario de

Causas y Medidas Correctivas del ANEXO V, Dicha verificación se registrará en el formulario "Informe de Cumplimiento de Medidas Prescritas", ANEXO VI, que se

adjunta.

Dentro del plazo de 7 días hábiles de haber efectuado la verificación del cumplimiento

de las medidas correctivas instruidas, la Mutualidad deberá enviar a esta

Superintendencia el ANEXO VI, bajo firma del representante legal de la entidad

empleadora y de la persona que realizó la verificación del cumplimiento de las medidas,

señalando el estado de seguimiento del caso, especificando si las medidas fueron o no

fueron cumplidas por la entidad empleadora, indicando en la columna "Observaciones"

las razones del incumplimiento y si se requiere efectuar visitas u otras acciones

posteriores.

G. INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS

En aquellos casos en que la Mutualidad verifique que el incumplimiento de las medidas

correctivas prescritas es injustificado, deberá ejercer alguna o algunas de las siguientes

acciones:

a) Comunicación de la situación a la Seremi de Salud e Inspección del Trabajo que

corresponda, para que arbitren las respectivas medidas,

b) Sanciones por aplicación del artículo 80 de la Ley N°16.744.

c) Aplicación de un recargo por los artículos 5o y/o 15, del D.S. N°67, de 1999, del

Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

d) Implementar un Plan especial de Trabajo.

La respectiva Mutualidad deberá informar las acciones adoptadas frente al

incumplimiento en la ímplementación de las medidas por parte de la entidad

empleadora, en el formulario "Informe de Acciones Adoptadas", contenido en el

ANEXO VII, el que deberá ser remitido a esta Superintendencia dentro del plazo de 15

días hábiles, contado desde la verificación del incumplimiento.

H. SITUACIONES ESPECIALES

1. Cuando una Mutualidad tome conocimiento de un accidente con resultado de

muerte cuya calificación haya sido modificada, de origen común a laboral, producto

de lo resuelto por esta Superintendencia, éste deberá ser notificado dentro de las 48

hrs. de haber tomado conocimiento de dicha resolución.

2 En aquellos casos en que la muerte del trabajador ocurra como consecuencia de un

accidente laboral, con posterioridad a la calificación de este y hasta 12 meses

contados desde la fecha de ocurrencia del accidente, estos se deberán notificar

dentro de las 48 hrs. de haber tomado conocimiento del fallecimiento mediante el

"Formulario de Notificación Provisoria Inmediata de Accidente Laboral Fatal ,

ANEXO II, acompañado de la Resolución de Calificación del Accidente.

3 En los casos señalados en los números 1 y 2 precedentes, el resto de los formularios

el "Informe del Accidente" ANEXO V, el "Informe^^^^^ Prescritas", ANEXO VI y el "Informe Acciones Adoptadas , ANEXO Vil,

deberán ser remitidos junto a la notificación, cuando se cuente con ellos. En caso

contrario, la Mutualidad deberá proceder a realizar las acciones que le permitan

contar con la información y remitir los respectivos formularios en un plazo no

superior a 1 5 días hábiles, contado desde la fecha de la notificación del accidente

1. RESIMF.N MENSUAL DE NOTIFICACIONES

! Dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, cada Mutualidad deberá remitir un resumen mensual de todos los accidentes laborales fatales de los

que hubiere tomado conocimiento, tanto de accidentes del trabajo como de trayecto.

2. El resumen deberá ser enviado en el formulario "RESUMEN MENSUAL ACCIDENTES LABORALES FATALES MES 20 ANEXO VIII. que

^e adjunta.

3 Se deberán incluir en este resumen las correcciones que deba introducir a las

nóminas de los meses enviados anteriormente, indicando en la columna

"observaciones", que corresponde a una corrección.

4. El ANEXO VIII, que contiene el resumen mensual se deberá enviar a la dirección

de correo electrónico [correo reservado].

Con el propósito de identificar la información recibida por correo electrónico, se

deberá especificar claramente en el "Asunto": ACHS o MUSEG o IST (sigla que

identifica a la respectiva Mutualidad), Resumen Mensual, Mes XXX

J. RESUMEN DE ANEXOS Y PLAZOS

Resumen de los Anexos que se deberán remitir y los plazos de envío, según

corresponda'

*- FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE

U (TIH VI F LABORAL FAT \L, ANEXO II Plazo notificación: inmediatamente de haber tomado conocimiento del accidente,

por correo electrónico a accidentesígisuseso el.

r RFSOI.t C ION DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

Plazo envío: dentro de las 48 hrs. de haberse emitido, mediante oficio.

r NOTIFIC \CIÓN DE SITl ACIONES ESPECIALES, ANEXO II

Plazo notificación: dentro de las 48 horas de haber tomado conocimiento del

fallecimiento o dentro de las 48 hrs. de haberse producido el cambio de la

calificación del accidente, según corresponda, por correo electrónico a

accidentesfoisuseso.el .

•■ INFORMt- DEL ACCIDENTE, ANEXO V (incluye Antecedentes del accidentado y de

la entidad empleadora, Copia del Informe de la Investigación del accidente y Formulario de

Causas y Medidas Correctivas) Plazo envío: 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó conocimiento del

accidente, mediante oficio. .,.,v„ Se debe enviar, además, el FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDUI AS ANEXO

IV

- INFORMF DECUMPI IMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITA, ANEXO VI

Plazo envío: 7 días hábiles después de haber efectuado la verificación del

cumplimiento de las medidas correctivas prescritas, mediante oficio.

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS, ANEXO Vil

Plazo envío: 15 días hábiles desde la verificación del incumplimiento, mediante

oficio.

, RKSLMKN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES, ANEXO VIH

Plazo envío: dentro de los 5 primeros días del mes s.guiente al informado, por

correo electrónico a «.y.Hpntesíasuseso.cl.

K. INSTRUCCIONES GENERALES

1 . Las presentes instrucciones rigen a contar del 1 ° de marzo de 20 10.

2. Los documentos e informes instruidos en esta Circular, se deben mantener en el

expediente o carpeta que se inicie del caso y deben estar disponibles para ser

auditados en cualquier momento por esta Superintendencia.

3. Las Mutualidades deberán informar a sus entidades empleadoras adheridas, al

momento de la notificación, que deberán mantener a disposición de las entidades fiscalizadoras los Anexos IV, V y VI de la presente Circular, en el lugar donde

ocurrió el accidente. %

4. Las modificaciones que se produzcan en las designaciones de coordinador nacional, así como de sus datos de contacto, deberán ser informadas a esta Superintendencia dentro de las 48 hrs. de ocurridas.

5 Las modificaciones que esta Superintendencia introduzca al ANEXO III de esta Circular serán informadas, a través de un correo electrónico dirigido, a los

coordinadores nacionales, dentro de las 48 horas de ocurridas.

Cada Mutualidad deberá dar la mayor difusión a las presentes instrucciones y las

personas encargadas de cumplirlas, deberán conocer el texto íntegro de la presente

Circular.

Saluda atentamente a Ud.,

/ ^DISTRIBUCIÓN

- Asociación Chilena de Seguridad

- Instituto de Seguridad del Trabajo

- Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción

(SE ADJUNTAN 8 ANEXOS)

Con copia informativa a:

- Ministra del Trabajo y Previsión Social

- Subsecretario de Previsión Social

- Ministro de Salud

- Subsecretaría de Salud Pública

- Directora del Trabajo

- Instituto de Seguridad Laboral

- Secretarias Regionales Ministeriales de Salud

- Empresas con Administración Delegada T«k«n Jefe Unidad de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo

- Dirección del Trabajo

- Fiscalía

- Secretaría General

- Departamento Jurídico

- Departamento Actuarial

- Departamento Médico

- Departamento Inspección

- Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo

- Oficina de Partes Archivo Central

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ANEXO II

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador:

Fecha de la Notificación

I. Datos del Accidentado %

1. Nombre:

2 Rut

3. Edad 4 Sexo (f/m):

5. Fecha del Accidente:

6. Hora del Accidente:

■

7. Dirección del Accidente: ;-..'V '■:

R&qión 8 Fecha Defunción

9 Lugar Defunción: ¡Marque con una cruz) Mismo lugar del Accidente Í | Centro Asistencial Otro: |

II Datos de la Entidad Empleadora

10. Nombre Empresa o Razón Social:

11. Rut Empresa: 1 12. N" Adherente: [ I ( Mutualidades)

13 Dirección Casa Matriz: (Calle. N }

Comuna Rori/ói;

14. Teléfono Casa Matriz: Código Área \ Número

Si el accidente ocurrió en alguna sucursal u oficina señale la dirección y teléfono

15 Dirección de la Sucursal u Oficina (Calle, N")

Comuna Región

16. Teléfono Sucursal u Oficina Cutliqo Área \ Nurnv.fo

III. Breve descripción del evento Señale a fo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador, el mecanismo del accidente, tipo de tesón, etc.

IV. Institución que Notifica

17. Nombre Institución:

18 Persona que Notifica:

19. Teléfono: Código Af¡.¡ I .V',"^m

a El présenle Formularlo, debe ser llenado y enviado vía fax. al encargado del sistema de Vigilancia de

Accidentes Laborales Fatales de la Secretarla Regional Mimstenal de Salud que corresponda al lugar de

ocurrencia del accidente, inmediatamente conocido el evento El plazo máximo para esta notificación es

dt 12 horas desde conocido al hecho.

U Los Organismos Administradores de la Ley N" 16.744, deben enviar por correo electrónico una copia de

este formulano a la Superintendencia de Seguridad Social.

El Formulario debe ser remitido Inmediatamente de conocido el evento.

El plazo máximo para la notificación es de 12 horas desde conocido el evento.

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA PROVISORIA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador Nombre del Organismo Administrador al que está afiliada o adherida la empresa del trabajador fallecido Fecha de la Notificación Fecha en la que fue confeccionado esle formulano.

SECCIÓN I- DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre del Trabajador. Indicar Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres R.U.T. del trabajador Edad del trabajador al momento del accidente Sexo indicar género femenino o nasculino según corresponda Fecha del accidente Anote el día, mes y año del accidente (dd-mm-aaaa). Hora del accidente Anote la hora en el recuadro, utilizando formato de 24 horas. Dirección del accidente Indicar calle, número, comuna y región Fecha de defunción: Anote el día, mes y año del accidente (dd-mm-aaaa) Lugar de defunción: Marque con una cruz el casillero que corresponda a! lugar donde falleció el trabajador/a. si el deceso se produjo en el sitio del accidente, en algún centro asistencial u otro En caso de marcar Otro, señale el lugar

SECCIÓN II DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social: Indicar el Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) o Razón Social del empleador. R.U.T. Indicar el R U T. del empleador, sea éste persona natural o jurídica Número de adherente Informar sólo si está adherido a una Mutual Dirección: Indicar la Dirección de la casa matnz (Calle, Número, Comuna. Ciudad, Región)

- Teléfono Indicar N° de teléfono de la casa matnz (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros). Dirección de la Sucursal u Oficina Dirección del lugar donde ocurrió el accidente (de acuerdo a lo

solicitado en los recuadros) Teléfono Sucursal u Oficina: Indicar N° de telefono del lugar donde ocurnó el accidente (de acuerdo a lo

solicitado en los recuadros)

SECCIÓN III: BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

En este espacio se debe descnbir qué pasó o cómo ocumó el accidente, incluir, entre otros, la actividad que

se encontraba realizando el trabajador

SECCIÓN IV: IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA

- Nombre Institución: Señalar el nombre del Organismo Administrador que está notificando

Persona que Notifica' Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno

■ Teléfono: Indicar Na de teléfono (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)

^

El formulario de notificación provisoria deberá enviarse por correo electrónico, inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho, a las siguientes direcciones de correo:

[correo reservado], Superintendente de Seguridad Social, y

[correo reservado]

La notificación provisoria que se efectúe vía FAX, deberá ser dirigida al Sr. Alvaro Elizalde Soto, Superintendente, al FAX: 696 46 72

GOBIERNO DE CHILE «TENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL LOGO Y NOMBRE ORGANISMO ADMINISTRADOR

ANEXO IV

FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS

Con motivo del accidente laboral ocurrido el día / / en

- . comuna de , que ocasionó el

fallecimiento de

trabajadon» de la Empresa:

representante Sr/a.

RUT r__, se instruye a

, las siguientes

, RUN_

medidas, las que deben ser krtplementadas en forma inmediata.

Medida(s) Inmediata(s).

; 4 I

/ / Fecha de Notificación Nombre y Firma del , , , , . . ,„ Represéntame de la empresa Nombre y Firma del investigador

E.t. documento .s .udltable y deber, e..ar *¡""¡^'P*E¡5£1' """"^

donde ocurrió el accidente para la» Autoridades Fiscalizados.

<*►

GOBIERNO DE CHILE LOGO Y NOMBRE SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL ORGANISMO ADMINISTRADOR

INFORME DEL ACCIDENTE (incluye Formulario de Causas y Medidas Prescritas)

Fecha del Informe _

1. Antecedentes del Trabajado^

1 1 Nombre completo 1.2 RUN 13 Fecha Nacimiento / /

1 4, Categoría Ocupacional: (Marque con una cruz lo que corresponda) Empleador Trabajador Dependiente Familiar no remunerado Trabajador voluntario

1 .5. Horario de Trabajo ( Formato 24 horas) Hora de ingreso Hora de salida. Marque con una X. si cumplía, al momento del accidente Turnos de trabajo Horas extraordinarias

1 6. Antigüedad en la Empresa: (Señale el N° que corresponda) años meses días

1 7. Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador:

2 Antecedentes de la Empresa

21. Nombre o Razón Social: 2 2. Tipo de empresa: Marque con una cruz lo que corresponda

„ Principal ___Contratista Subcontratista De Servicios transitorios

2.3. Señale la Actividad Principal 2 4 Código Actividad Económica (CIIU.CL): 2.5. Tasa Cotización: 2.5.1 . Genérica (según D S. N°1 10) : 2.5.2. Adicional (según D S N" 67) 2.5.3. En última evaluación D.S, N°67. la cotización adicional.

__ Se mantuvo Fue rebajada Fue recargada

2 6 Promedio Anual de Trabajadores (último año) : 2 7 Número de Sucursales (con más de 25 trabajadores) que posee la empresa

2 8 Da cumplimiento a la constitución y funcionamiento de los comités paritarios de higiene y

seguridad SI NO No corresponde

2.8.1. N" de Comités que se encuentran en funcionamiento

2 8.2 N° de Comités que debería tener de acuerdo al art 1 del D.S N° 54

2 8.3. Señale si existía Comité Paritario en el lugar donde falleció el trabajador.

SI NO No conesponde

2.9 Da cumplimiento a la obligación de informar los riesgos laborales: SI — NO

(artículo N°21 . del D S. N° 40) 210 Mantiene al dia el Reglamento interno de Higiene y Segundad: SI — NO

(artículo N° 14, del D.S.N°40)

2. 1 1 . Debe contar con un Depto. de Prevención de Riesgos Profesionales

Si NO No corresponde

2~Tl 1 Cuenta con un Depto de Prevención de Riesgos Profesionales:

SI NO

2.11.2 Antecedentes del Experto en Prevención de la Empresa

Nombre: . Rut: Tipo de contratación

N" de Registro en Autoridad Sanitaria: ,

Categoría del experto-

GOBIERNO DE CHILE SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAO SOCIAL LOGO Y NOMBRE L ORGANISMO ADMINISTRADOR

Profesional Técnico Práctico

2 12 La empresa tiene un Programa de Prevención de Riesgos Si NO

2 13. Respecto del cumplimiento del art 66 bis, de la Ley N" 16744 {Ley de Subcontratacón) en la obra o faena respectiva, por parte de la empresa (Completar lo que corresponda al lugar de trabajo donde ocurrió el accidente) 2.13 1 . Cuenta con un registro actualizado de antecedentes, incluido el Informe de evaluaciones de riesgo, letra d), del artículo N° 5. del D S N°76/2006 SI NO

Si la empresa es principal: 2 13 2. Cuenta con un Comité Paritario de Faena SI NO 2.13.3. Cuenta con un Departamento de Prevención de Riesgos de Faena SI NO No corresponde 2.1 3 4 Se ha implementado un Sistema de Gestión de la SST SI NO No corresponde

2 14 Respecto del comportamiento de la empresa en materias de SST, registra fiscalización con multas de la Dirección del Trabajo o la Seremí de Salud, previo a la ocurrencia del accidente (en los 3 últimos años) SI NO Indique de cuál organismo

3. Antecedentes del Accidente

3 1 Fecha / / 3 2. Hora (formato 24 horas) 3.3 Dirección donde ocurrió el accidente 3 4. Región donde ocurrió el accidente

4 Descripción del Accidente

Señale la secuencia de eventos y explique cómo y por qué ocurrió el accidente Describa la actividad que realizaba el trabajador cuando se accidentó e indique la experiencia que tenía en esta actividad (número de días, años y/o meses).

Antecedentes de la Investigación

5 1 Fecha en que se realizó / / 5 2. Antecedentes considerados en la investigación (Mediciones, informes, testigos, etc )

5.3 Nombre del Experto Investigador 5 4 Rut -_ 5.4 1 N° de Registro en Autoridad Sanitaria

5 4.2. Categoría del experto Investigador

Profesional Técnico Práctico

Acompañar Copia del Informe de Investigación realizado

por ese Organismo Administrador.

<*►

GOBIERNO DE CHILE

WPEMNTENDeNCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTIVAS

Producto de la investigación efectuada al accidente laboral ocurrido el día / / en

, comuna de , que ocasionó el fallecimiento de

RUN: _, trabajadora) de la

Empresa: ) , RUT: , se instruye a su

representante Sr/a. ___ RUN -_, para que se

adopten las medidas correctivas que a continuación se detallan, de acuerdo a las causas determinadas

en esta investigación, las que deben ser implementadas en los plazos indicados:

N* Causa(s):

'Señale, las causas que provocaron el accidente. Utilice una fila para cada causa i Medida(a) Correctiva(s): (para cada anisa, señale la o Ins correspondientes medidas correctivas)

Plazo de Implementaclón de las medidas (dd -mm-aaaa)

Agregue las filas necesarias según el número de causas identificadas.

/ / Fecha de Notificación Nombre y Firma del . Representante de la empresa Nombre y Firma del investigador

*•documento es auditable y deberá estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscalizados.

OOHERNO DE CHILE gKIUNTENOENCIA OC 8EOURDAO SOCIAL

ANEXO VI

INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS

Fecha del accidente.

Nombre del trabajador fallecido:

_

Nombre de la Empresa: »^__

_RUT:_

N-

Observaciones

Ampliación del plazo'

Med¡da{s)Correct¡va{s) Prescrita(s) La medida fue implementada (SI /NO)

(SI / NO)

( Jlndiquc las razones para ampliar el plazo y el nuevo pía¿o en la columna Observac

/ / Fecha de verificación Nombre y Firma de quien realiza la verificación

• documento es auditable y deberá estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscalizadoras.

GOBIERNO DE CHILE SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO Vil

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS (FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS PRESCRITAS)

Fecha informe

Antecedentes del Accidente del Trabajo Fatal 1,1 Fecha Accidente _____________ 1.2 Fecha Defunción

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1 3. Nombre trabajador fallecido. 1.4 Rut _-__

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Antecedentes de la Empresa 2.1 Nombre o Razón Social* _ 2.2 Rut Empresa

3. Constatación de incumplimiento de las medidas prescritas 3 1. Señale las medidas que no fueron ¡mplementadas

Fecha de verificación:

3 2 Señale las medidas que no fueron implementadas, aun cuando el plazo fue ampliado

Fecha de verificación

Acciones adoptadas por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley N° 16.744, frente al incumplimiento de la implementación de las medidas prescritas:

4 1 Multa, aplicación Art. 80, Ley N° 16 744 SI NO

Monto de la multa y fecha de aplicación ___

4.2 Recargo, por aplicación del D S N" 67

4.2.1 Art 15 SI NO

4.2.2 Art 5 (inciso final). SI NO

4 2 3. Fecha de inicio del recargo y término si corresponde:

4 3 Comunicación a la Dirección del Trabajo ___S! NO

N° y fecha de documento de comunicación: .

Comunicación a SEREMI (región) SI

N" y fecha de documento de comunicación.

4 5 Plan especial de trabajo con la empresa- SI NO

Fecha de inicio del Plan de trabajo

Resuma el Plan de trabajo

4 6 Indique los documentos que acompaña (resoluciones, cartas, etc):_

Nombre y firma

Representante Organismo Administrador

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