N° 06096-2018

1.- Ha recurrido un particular a esta Superintendencia, reclamando en contra de la Mutualidad, ya que no dio lugar al reembolso de los gastos médicos en los que incurrió con motivo del accidente de trayecto que sufrió a las 11,30 hrs. AM. del 7 de septiembre de 2017, cuando se dirigía desde su domicilio a su lugar de trabajo, ocasión en la que el bus en el que se movilizaba, a 200 mts. de su punto de bajada, frenó bruscamente, provocando su caída y diversas lesiones. Indica que el golpe más fuerte lo recibió en su muñeca izquierda, ya que el dolor era insoportable, por lo que al llegar a su lugar trabajo (distante 5 cuadras de donde se accidentó) la trasladaron a la Clínica, por ser el centro asistencial más cercano, donde fue atendida a las 12,00 hrs. e informándosele que presentaba una "fractura grave", que requería "cirugía de emergencia"; se le practicaron los exámenes pertinentes y fue "operada de urgencia" a las 07,00 hrs. AM. del día siguiente (viernes).

Requerida la Mutualidad, informó que el trabajador se presentó en esa Institución el 11 de septiembre de 2017, refiriendo el siniestro de que se trata, por el que "...recibió atención de urgencia en la Clínica, con posterior resolución quirúrgica con OTS con placa, otorgando alta médica el 09.09.2017.". Indica que el siniestro fue calificado como un accidente del trabajo en el trayecto y se le otorgaron las respectivas prestaciones de la Ley Nº 16.744, pero en cuanto al reembolso de gastos médicos, resolvió no dar curso al trámite de pago, "...por cuanto la trabajadora optó voluntariamente continuar su atención médica en su sistema privado de salud, sometiéndose a intervención quirúrgica al día siguiente de su atención de urgencia...". Por ello, indica que en este caso no se cumplen los requisitos del D.S. Nº 101, artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

2.- Sobre el particular, este Organismo debe expresar que, conforme al citado artículo 71, letra e), del D.S. N° 101 de 1968, excepcionalmente el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su Organismo Administrador, siempre que se encuentre en alguno de los siguientes supuestos: casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. La misma norma dispone que se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o el cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona de no mediar atención médica.

A fin de resolver al respecto, se sometió el caso al estudio sus profesionales médicos quienes determinaron que en la especie corresponde otorgar la cobertura de la Ley N° 16.744 y, por ende, el reembolso a que haya lugar, sólo en lo que respecta a la reducción ortopédica de urgencia, por presentar compromiso del nervio mediano, según médico traumatólogo tratante (secuela funcional grave), pero no de la reducción quirúrgica, la que por lo demás se efectuó 19 horas después de su ingreso a la Clínica.

3.- En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia cumple con manifestar que procede que se le otorgue reembolso sólo respecto de gastos médicos particulares que deriven de la reducción ortopédica de urgencia; en tal sentido debe proceder la Mutualidad.

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