N° 1250-2003

Ha recurrido Ud. a esta Superintendencia, reclamando en contra de la Mutualidad, ya que le ha negado el reembolso del valor de prestaciones médicas que se originaron en un accidente laboral ocurrido el 19 de junio de 2002.

Indica que, a raíz del siniestro mencionado, fue trasladado - a petición suya - por la ambulancia a la Clínica y no se ha accedido al reembolso que reclama, toda vez que la Mutual estima que hubo de su parte automarginación de la Ley N° 16.744.

Precisa que lo que solicita de la Mutual, es que ésta le reembolse la suma de $ 23.827 (por consulta médica, Scanner, medicamentos e insumos). Además, solicita la reposición de sus lentes ópticos, ya que le señalaron que éstos serían reemplazados por otros de menor valor; indica que le solicitaron la receta y la boleta de compra del año 2000 de dichos lentes, antecedentes que envió a la Mutualidad.

Requerida la Mutualidad aludida, informó que Ud. ingresó a esa Institución el 20 de junio de 2002, refiriendo que el día anterior, al bajar de la micro en la que viajaba a una reunión de trabajo, fue atropellado por un ciclista. Indica que esa Mutual calificó el hecho como un accidente del trabajo, pero consideró que Ud. se automarginó de la cobertura de la citada Ley N° 16.744 y que en su caso no se presenta ninguna de las situaciones que, en opinión de esta Superintendencia, permiten que la víctima de un accidente del trabajo concurra a un establecimiento asistencial distinto del respectivo organismo administrador.

Acerca de los lentes, señala que estima procedente entregarle aquellos que cumplan adecuadamente con su finalidad, sin que sea dable exigir una marca o calidad determinada.

Sobre el particular, este Organismo debe expresar que los beneficios de la Ley N° 16.744, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos del seguro social que dicho cuerpo legal consagra.

En relación con lo anterior, esta Entidad ha precisado (v. gr. Oficio Ord. N° 8.900, de 2001) que la regla mencionada sólo admite las siguientes situaciones de excepción:

a) cuando la urgencia del caso lo requiera;

b) cuando la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas lo hagan indispensable;

c)cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen; o

d) cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente lo requiera.

En dichas situaciones se acepta el reembolso de gastos a pesar de que la atención médica se haya brindado por otros organismos.

A fin de establecer si su caso podía quedar comprendido en algunas de las situaciones antes indicadas, se sometieron los antecedentes al estudio del Departamento Médico de esta Superintendencia, el que ha determinado que en la especie debe concluirse que Ud. se automarginó del seguro de que se trata, por cuanto no había urgencia, gravedad, ni requerimiento de medidas especiales. Más aún, a ello se agrega la circunstancia que fue Ud. mismo quien solicitó su traslado a la Clínica.

Por otra parte y en lo que respecta al tema de los lentes ópticos, esta Entidad si bien concuerda con la Mutual, en el sentido que éstos deben restituirse o reemplazarse teniendo presente que cumplan adecuadamente con su finalidad, no es menos cierto que el elemento estético o de presentación debe tenerse especialmente en cuenta al afecto, atendido el uso permanente de los mismos y que en este caso Ud. cumple labores que, incluso, le exigen estar en relación con personas externas a su empleadora y fuera de su lugar de trabajo. Además, también debe tenerse presente que Ud. le habría aportado antecedentes a la Mutual, que dan cuenta del tipo y valor de los lentes que se le rompieron a raíz del accidente.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que no procede acceder al reembolso del valor de la suma de $ 23.827 por las prestaciones médicas a que Ud. alude. No obstante, para la reposición de los lentes ópticos que Ud. reclama, la Mutualidad deberá tener en cuenta, además de la funcionalidad de los mismos, el elemento estético o de presentación

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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744