N° 15431-2007

1.- La Mutualidad ha reclamado en contra de esa ISAPRE, por cuanto se niega a darle curso a la solicitud de reembolso que le formuló en el caso del trabajador. Al respecto, señala que esa ISAPRE no niega el carácter común de la afección que presentara la afectada, pero estima que no se trataría de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Hace presente que, el interesado ingresó a sus servicios médicos el 21 de marzo de 2004, refiriendo sensación de dolor en el anular derecho, que atribuye a una supuesta extensión del dedo ocurrida el día anterior en un microbús.

Expone que, luego de ser examinado, se determinó que presentaba un absceso subungueal, dolencia de origen común, por lo que ese mismo día fue excluido de la cobertura de la Ley N° 16.744, extendiéndosele la licencia médica N° XXXX, por 9 días, a contar de la fecha de su ingreso.

En mérito de lo expuesto, solicita confirmar la calificación de la patología y el hecho que se trata de una situación regulada por el artículo 77 Bis de la Ley N° 16.744, declarando la obligación de esa ISAPRE de reembolsarle el valor de las prestaciones proporcionadas en este caso.

2.- Requerida al efecto esa ISAPRE informó que autorizó el pago de las prestaciones otorgadas a su ex afiliado, el trabajador, pero sin dar aplicación al artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

Expresa que el trabajador no presentó a trámite la citada licencia N° XXXX, extendida por la Mutualidad, por lo que no se configuró lo dispuesto en la citada norma legal, que exige para su aplicación la existencia de una licencia médica rechazada y presentada ante otro Organismo.

3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que esta Superintendencia, ha resuelto en casos similares (v.gr. Ord. N° 10801, de 2007, dirigido a esa ISAPRE), que el reembolso de las prestaciones otorgadas por un organismo no depende de la exclusiva voluntad del trabajador beneficiario de éstas manifestada al tramitar la licencia médica rechazada. Asimismo, el organismo que otorgó las prestaciones no puede obligar al trabajador a realizar este trámite.

En efecto, el requisito habilitante para dar aplicación a la aludida norma legal consiste en que se rechace una licencia médica o un reposo médico (que contenga, al menos, 1 día de reposo futuro), lo que ocurrió en el caso en análisis con la licencia médica N° XXXX.

Con todo, el sólo rechazo de la licencia médica mencionada, por la etiología común de la dolencia que le sirvió de fundamento, le permitía a la aludida Mutualidad formularle una carta cobranza.

4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que esa ISAPRE debe proceder al reembolso de las prestaciones otorgadas al trabajador por parte de la Mutualidad, acorde a lo dispuesto en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 y a las instrucciones impartidas por este Organismo mediante Circular N° 2.229, de 2005.

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