N° 17392-2006

Una trabajadora ha recurrido a esta Superintendencia solicitando el reembolso de los gastos de la primera atención médica por el accidente laboral sufrido el 11 de noviembre de 2005, ya que la Mutual y la ISAPRE se niegan al mismo.

Señala que el día del accidente, por lo tarde, no había personal administrativo en su lugar de trabajo a quién consultar por el dolor que sentía, se atendió en la Clínica X, por tener un seguro de salud, donde se le otorgó la primera atención y se emitió la licencia médica, siendo esta última rechazada por su la ISAPRE por ser accidente del trabajo.

Requerida al efecto esa Mutual, ha informado que las primeras atenciones las requirió la recurrente en la Clínica X, y luego fue derivada a la mutual, ingresando el 14 de noviembre de 2005.

Señala que con respecto a las atenciones recibidas en forma particular en la Clínica, no procede su reembolso por haberse voluntariamente marginado del sistema de la Ley N°16.744 y de los antecedentes, no aparece que dicha atención particular haya sido determinada por una situación de urgencia ni de gravedad que le impidiera presentarse en los servicios médicos de la Mutualidad.

Su caso fue denunciado por la entidad empleadora como accidente del trabajo y tratado dentro del sistema de la Ley N° 16.744, hasta su alta el 24 de noviembre de 2005.

Sobre el particular, cabe señalar que el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, aplicable al caso, establece un procedimiento para determinar cual organismo previsional es el obligado a otorgar las prestaciones médicas y económicas.

Pendiente dicho procedimiento, no procede calificar de marginación de la cobertura de la Ley N° 16.744 al trabajador por el hecho que hubiera requerido sus primeras atenciones ante otro organismo, más aún cuando, no estaba definido el organismo obligado a otorgarle las prestaciones.

Al respecto, cabe señalar que el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador en forma voluntaria y no "obligado" por el empleador, se dirige a efectuarse tratamientos a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables. Por el contrario, si no hubo marginación voluntaria (por ejemplo, ocultamiento de un accidente), aunque se haya atendido médicamente por su ISAPRE, (fuera de la cobertura de la Ley N°16.744) procederá el reembolso. (ORD N°53.253, de 2.11.2005).

En la especie, la trabajadora no tenía el conocimiento ni la información como para adoptar tal decisión, sólo requirió la atención primaria donde le prestan habitualmente el servicio médico, posteriormente se entera que su accidente se encuentra cubierto por la Ley N°16.744, sometiéndose a su cobertura, por lo que no hay una manifestación de voluntad contraria de la trabajadora para marginarse de la cobertura citada ley.

En mérito de lo señalado, corresponde a esa Asociación Mutualidad a la reclamante los primeros gastos de su atención médica

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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744