N° 22450-2007

1.- La Mutualidad ha recurrido a esta Superintendencia, reclamando en contra de esa ISAPRE toda vez que rechazó la solicitud de reembolso formulada respecto de las prestaciones que le otorgó al trabajador, en virtud de la afección por la que fue atendido el 9 de marzo de 2004 a las 17:01 horas y que estima de origen común, por lo que solicita que se le ordene a esa Institución el reembolso del valor de las atenciones, conforme a su plan de salud, por no tratarse de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Señala que en la oportunidad aludida el interesado no acreditó la calidad de accidente de trayecto del siniestro.

Acompaña copia de la Carta de fecha 8 de febrero de 2005, mediante la cual le adjunta la Carta de Cobranza de igual fecha, precisándole que no se trata de una situación regulada por el citado artículo 77 bis.

2.- Requerida al efecto, esa ISAPRE aclara que no se trata de una situación regulada por el citado artículo 77 bis, pese a que la Carta conductora de la cobranza que le formuló la aludida Mutualidad, le había precisado tal situación.

Advierte que nunca se pretendió desconocer que al afiliado efectivamente se le otorgó una determinada prestación, por lo que ha solicitado a la citada Mutualidad el reenvío de la carta cobranza respectiva, a fin de generar el cálculo, liquidación y emisión del pago correspondiente a la cobertura de la prestación de acuerdo al plan de salud de su afiliado.

3.- Sobre el particular, cabe hacer presente, en primer término, que esta Entidad Fiscalizadora ya ha resuelto la situación de que se trata, es decir, la de los reembolsos para casos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, señalando (v. gr. Oficio Ord. N° 47.841, de 2003) que en estos casos procede que la ISAPRE reembolse a la Mutualidad "...la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su co-pago."

En atención a lo anterior, es correcto el procedimiento utilizado en la especie por la citada Asociación, al cobrarle directamente a esa ISAPRE el valor de las prestaciones que le otorgó al interesado, debiendo esa Institución realizar el reembolso correspondiente conforme al plan de salud de su afiliado y el saldo (que corresponde al co-pago) dicha Mutualidad deberá cobrárselo directamente al señor Contreras.

Por otra parte, llama la atención que esa ISAPRE insista que la situación de la especie no se encuentra regulada por el citado artículo 77 bis, en circunstancias que ello jamás se ha controvertido y, de hecho, la aludida Mutualidad le precisa tal circunstancia.

4.- En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia declara que aprueba lo obrado en este caso por la citada Asociación, por lo que esa Institución deberá proceder, a la brevedad posible, al reembolso correspondiente.

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