N° 23872-1999

Esa Isapre ha recurrido ante esta Superintendencia solicitando se emita un pronunciamiento sobre lo resuelto por la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, en el sentido de precisar la entidad responsable de financiar las prestaciones derivadas de un accidente escolar, cuando el afectado se ha automarginado de la cobertura que le otorga la Ley N° 16.744 contratando un seguro privado tanto para siniestros de tipo común como para accidentes ocurridos durante las actividades estudiantiles.

Señala que ante una presentación realizada por la Compañía de Seguros, la referida Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional resolvió que las Isapres debían otorgar los beneficios requeridos por las Compañías de Seguro, en su calidad de mandatarios de los afiliados con quienes han suscrito el contrato de seguros "AIG Escolar", ya que si el interesado recurre a un médico o centro asistencial distinto a los Servicios de Salud en virtud de un contrato con una Compañía de Seguros privado se pone fuera del resguardo del seguro legal, de manera que las prestaciones médicas deben ser financiadas por la respectiva Isapre.

Hace presente esa Isapre que en su opinión, la interpretación legal es diferente. En efecto, los derechos que contempla el seguro son irrenunciables, razón por la cual, si los afiliados celebran un convenio privado de seguro de accidentes con una clínica privada o con una Cía. de Seguros Privada, tal contrato no excluye a la víctima de las prestaciones del Seguro Escolar contenido en el citado D.S. N° 313 y puede ser complementario. Sin embargo, este último seguro no cubriría ninguna de las prestaciones que se hayan otorgado con cargo al aludido seguro mercantil.

Precisa de igual modo, que la Ley N° 18.933 es clara en establecer que están excluidos de los beneficios que otorgan las Isapres aquellos que se originan en accidentes escolares del D.S. N° 313 y dado que el afiliado celebró un contrato de salud donde establece la exclusión de dichas prestaciones, no es responsabilidad de la Institución de Salud Previsional que una Compañía de Seguros Privada celebre con posterioridad otro contrato y pretenda ser mandatario para cobrar prestaciones a la que su asegurado renunció expresamente por incompatibilidad legal entre la Ley N° 18.933 y la Ley N° 16.744.

En conclusión, esa Isapre termina solicitando se emita un pronunciamiento sobre la situación planteada.

Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con manifestar, en primer término que a este Organismo le corresponde la fiscalización de los organismos administradores del seguro escolar, a saber, los Servicios de Salud y el Instituto de Normalización Previsional.

La consulta formulada, no obstante estar referida a situaciones en las que habría ocurrido un accidente escolar, incide en materias que dicen directa relación con los beneficios derivados de los contratos de salud celebrados conforme a la Ley N° 18.933 entre esa Isapre y sus afiliados y los beneficios contratados por éstos y clínicas privadas o Compañías de Seguros Privados, como en el caso específico del contrato de seguro denominado "AIG Escolar". Al respecto, cabe tener presente que la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, mediante su Ordinario N° 7239, de 10 de diciembre de 1998, emitió un pronunciamiento sobre la materia consultada.

Por lo antes expuesto, esta Superintendencia cumple con manifestarle que se abstiene de emitir su parecer sobre el particular, por tratarse de una materia relacionada con la interpretación de la Ley N° 18.933, que ya fue resuelta por la referida Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

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