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23919-2000
Seguro laboral (Ley 16.744)
Destinatario
UNA ISAPRE
Texto
La Mutual de Seguridad ha recurrido a esta Superintendencia reclamando porque esa ISAPRE ha pagado sólo parcialmente las cuentas que dicha Mutualidad le ha presentado a cobro por concepto de reembolso de prestaciones otorgadas por una patología de origen común en virtud de la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.
Señala que esa ISAPRE desconoce su obligación de financiar la totalidad del valor de las prestaciones otorgadas por dicha Mutualidad, debiendo la Entidad recurrente perseguir el cobro de las deudas a los pacientes ya dados de alta sin ningún tipo de garantía y respaldo de la ISAPRE.
Posteriormente, ha remitido antecedentes relativos a los casos en que ello ha ocurrido.
Requerida esa ISAPRE, ha señalado que al establecer la obligación de reembolso, el artículo citado se refiere exclusivamente a las prestaciones comprendidas dentro del sistema previsional respectivo, procediendo a reembolsar el 100% del valor de las prestaciones comprendidas en el régimen previsional común del afiliado, incluida aquella parte del valor que corresponde sea financiado por el propio trabajador y excluye de dicho reembolso el valor de aquellas prestaciones que de conformidad a la Ley y al contrato de salud no tienen cobertura dentro del régimen previsional de salud a que se encuentre afecto el afiliado.
Sobre el particular, cabe señalar que el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 dispone en su inciso tercero que si esta Superintendencia resuelve que las prestaciones debieron otorgarse conforme a un régimen previsional distinto a aquel conforme al cual se proporcionaron, las instituciones respectivas y a las cuales alude el precepto, deberán reembolsar su valor a la Entidad que las solventó.
De este modo, corresponde que esa ISAPRE reembolse a la Mutualidad recurrente la totalidad de los gastos en que incurrió al otorgar las prestaciones médicas y pecuniarias derivadas de patologías de origen común cuando tiene aplicación el artículo 77 bis, aún cuando a la luz de las cláusulas del contrato de salud y la Ley, el otorgamiento de prestaciones por esa ISAPRE al afiliado se encuentre limitado ya sea por topes de prestaciones, copago o exclusiones. En tal caso, esa ISAPRE deberá requerir al propio afiliado el entero de las diferencias que correspondan conforme a lo establecido en el citado precepto legal.
En consecuencia, procede que esa ISAPRE reembolse a la Mutualidad recurrente el 100% de todas las prestaciones otorgadas, correspondiéndole además a esa ISAPRE requerir al afiliado el entero de las diferencias y no a la Mutualidad recurrente.
Finalmente, se hace presente que este oficio se transcribe a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, para los fines pertinentes
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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 21/04/2010 Dictamen 23919-2010 Seguro laboral (Ley 16.744) Accidente del trabajo - Calificación Ley N° 16.744
Señala que esa ISAPRE desconoce su obligación de financiar la totalidad del valor de las prestaciones otorgadas por dicha Mutualidad, debiendo la Entidad recurrente perseguir el cobro de las deudas a los pacientes ya dados de alta sin ningún tipo de garantía y respaldo de la ISAPRE.
Posteriormente, ha remitido antecedentes relativos a los casos en que ello ha ocurrido.
Requerida esa ISAPRE, ha señalado que al establecer la obligación de reembolso, el artículo citado se refiere exclusivamente a las prestaciones comprendidas dentro del sistema previsional respectivo, procediendo a reembolsar el 100% del valor de las prestaciones comprendidas en el régimen previsional común del afiliado, incluida aquella parte del valor que corresponde sea financiado por el propio trabajador y excluye de dicho reembolso el valor de aquellas prestaciones que de conformidad a la Ley y al contrato de salud no tienen cobertura dentro del régimen previsional de salud a que se encuentre afecto el afiliado.
Sobre el particular, cabe señalar que el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 dispone en su inciso tercero que si esta Superintendencia resuelve que las prestaciones debieron otorgarse conforme a un régimen previsional distinto a aquel conforme al cual se proporcionaron, las instituciones respectivas y a las cuales alude el precepto, deberán reembolsar su valor a la Entidad que las solventó.
De este modo, corresponde que esa ISAPRE reembolse a la Mutualidad recurrente la totalidad de los gastos en que incurrió al otorgar las prestaciones médicas y pecuniarias derivadas de patologías de origen común cuando tiene aplicación el artículo 77 bis, aún cuando a la luz de las cláusulas del contrato de salud y la Ley, el otorgamiento de prestaciones por esa ISAPRE al afiliado se encuentre limitado ya sea por topes de prestaciones, copago o exclusiones. En tal caso, esa ISAPRE deberá requerir al propio afiliado el entero de las diferencias que correspondan conforme a lo establecido en el citado precepto legal.
En consecuencia, procede que esa ISAPRE reembolse a la Mutualidad recurrente el 100% de todas las prestaciones otorgadas, correspondiéndole además a esa ISAPRE requerir al afiliado el entero de las diferencias y no a la Mutualidad recurrente.
Finalmente, se hace presente que este oficio se transcribe a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, para los fines pertinentes
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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 21/04/2010 Dictamen 23919-2010 Seguro laboral (Ley 16.744) Accidente del trabajo - Calificación Ley N° 16.744