N° 23919-2000

La Mutual de Seguridad ha recurrido a esta Superintendencia reclamando porque esa ISAPRE ha pagado sólo parcialmente las cuentas que dicha Mutualidad le ha presentado a cobro por concepto de reembolso de prestaciones otorgadas por una patología de origen común en virtud de la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

Señala que esa ISAPRE desconoce su obligación de financiar la totalidad del valor de las prestaciones otorgadas por dicha Mutualidad, debiendo la Entidad recurrente perseguir el cobro de las deudas a los pacientes ya dados de alta sin ningún tipo de garantía y respaldo de la ISAPRE.

Posteriormente, ha remitido antecedentes relativos a los casos en que ello ha ocurrido.

Requerida esa ISAPRE, ha señalado que al establecer la obligación de reembolso, el artículo citado se refiere exclusivamente a las prestaciones comprendidas dentro del sistema previsional respectivo, procediendo a reembolsar el 100% del valor de las prestaciones comprendidas en el régimen previsional común del afiliado, incluida aquella parte del valor que corresponde sea financiado por el propio trabajador y excluye de dicho reembolso el valor de aquellas prestaciones que de conformidad a la Ley y al contrato de salud no tienen cobertura dentro del régimen previsional de salud a que se encuentre afecto el afiliado.

Sobre el particular, cabe señalar que el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 dispone en su inciso tercero que si esta Superintendencia resuelve que las prestaciones debieron otorgarse conforme a un régimen previsional distinto a aquel conforme al cual se proporcionaron, las instituciones respectivas y a las cuales alude el precepto, deberán reembolsar su valor a la Entidad que las solventó.

De este modo, corresponde que esa ISAPRE reembolse a la Mutualidad recurrente la totalidad de los gastos en que incurrió al otorgar las prestaciones médicas y pecuniarias derivadas de patologías de origen común cuando tiene aplicación el artículo 77 bis, aún cuando a la luz de las cláusulas del contrato de salud y la Ley, el otorgamiento de prestaciones por esa ISAPRE al afiliado se encuentre limitado ya sea por topes de prestaciones, copago o exclusiones. En tal caso, esa ISAPRE deberá requerir al propio afiliado el entero de las diferencias que correspondan conforme a lo establecido en el citado precepto legal.

En consecuencia, procede que esa ISAPRE reembolse a la Mutualidad recurrente el 100% de todas las prestaciones otorgadas, correspondiéndole además a esa ISAPRE requerir al afiliado el entero de las diferencias y no a la Mutualidad recurrente.

Finalmente, se hace presente que este oficio se transcribe a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, para los fines pertinentes

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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 21/04/2010 Dictamen 23919-2010 Seguro laboral (Ley 16.744) Accidente del trabajo - Calificación Ley N° 16.744