N° 24051-2007

1.- La ISAPRE se ha dirigido a esta Superintendencia, reclamando en contra de esa Mutual por no dar cumplimiento a lo resuelto mediante el oficio citado en concordancias que determinó que procedía otorgar la cobertura de la Ley Nº16.744 al trabajador, por el accidente que sufriera en junio de 2002.

Al respecto, señala que la controversia se generó por el rechazo de esa ISAPRE de la licencia médica N° XXXX por considerar que se refería a secuelas de un accidente laboral, lo que fue confirmado por este Servicio.

Hace presente que si un organismo rechaza un reposo o licencia médica, conforme a lo dispuesto por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, el otro organismo debe otorgar todas las prestaciones médicas y pecuniarias con derecho a reclamar a la Superintendencia, la que resuelve sin ulterior recurso; conforme a lo cual la ISAPRE solicitó el reembolso de los gastos incurridos relacionados con la licencia médica citada.

2.- Requerida esa Mutualidad informó que rechazó autorizar el reembolso de las prestaciones otorgadas al trabajador en el sistema común, puesto que habría existido de su parte automarginación voluntaria de los beneficios de la Ley Nº16.744, dado que el accidente ocurrió el 6 de junio de 2004 y requirió la primera atención después de 7 días de ocurrido el infortunio.

3.- Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que en este caso no se discute la procedencia de la aplicación de las disposiciones del artículo 77 bis de la Ley Nº16.744, dado que el interesado al acudir a un centro asistencial privado que le emitió la licencia médica que le otorgara reposo y tramitarla en su entidad de salud común, la ISAPRE recurrente, le fue rechazada, por lo que fue derivado a esa Mutualidad.

Cabe señalar que la circunstancia de que el trabajador accidentado, al detentar la calidad de estudiante y sufrir el accidente en el trayecto impropio desde el lugar de trabajo al centro educacional, en este caso, una Universidad, el organismo que otorga la cobertura del seguro social contra riesgos profesionales es aquél al que esté afiliado el empleador y no se trata de un accidente escolar, con intervención de un servicio público de salud, lo que constituye una justa causa de error en cuanto a su obligación de dirigirse al centro asistencial de la Mutualidad.

En todo caso, no obstante que el accidente ocurriera el 6 de junio de 2002 y que la licencia médica rechazada por la ISAPRE basado en el origen de la afección que la motivara, se iniciara el 11 de junio y el rechazo se verificara el 18 del mismo mes y año, es dable calificarlo como accidente de trayecto y darle la cobertura conforme lo establecido en la citada disposición.

Ahora bien, de acuerdo con lo asentado en el Memorándum Interno GP N° 251/2004, acompañado por esa Mutualidad, ya procedió al reembolso de varias cartas de cobranza emitidas por la ISAPRE recurrente referidas a diversas prestaciones otorgadas antes del rechazo formal y derivación a esa Mutual. Sin embargo, la negativa a reembolso se ha formulado específicamente respecto del cobro de $214.750 correspondiente a prestaciones otorgadas en la Clínica Santa María 8 días después del accidente, considerando que hubo automarginación.

En consecuencia, cabe señalar que resulta procedente efectuar el reembolso solicitado, ya que se refiere precisamente a prestaciones otorgadas antes de que la ISAPRE procediera al rechazo de la licencia médica mencionada.

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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744