N° 25088-2007

La Mutualidad que se indica ha recurrido a esta Superintendencia, reclamando en contra de esa ISAPRE toda vez que rechazó la solicitud de reembolso formulada respecto de las prestaciones que le otorgó a una trabajadora en virtud de la afección por la que fue atendida el 10 de mayo de 2005 y que estima de origen común, por lo que solicita que se le ordene a esa Institución el reembolso del valor de las atenciones, conforme a su plan de salud, por no tratarse de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Señala que en la oportunidad aludida la interesada no acreditó la calidad de accidente del trabajo.

Acompaña copia de la Carta de Cobranza de fecha 18 de julio de 2005, precisando en ella que no se trata de una situación regulada por el citado artículo 77 bis.

Sobre el particular, cabe hacer presente, en primer término, que esta Entidad Fiscalizadora ya ha resuelto la situación de que se trata, es decir, la de los reembolsos para casos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, señalando (v.gr. Oficio Ord. N° 47.841, de 2003) que en estos casos procede que la ISAPRE reembolse a la Mutualidad "...la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su co-pago."

Al respecto, cabe manifestar a esa ISAPRE que el Departamento Médico de esta Superintendencia, analizó el informe médico emitido en el cual que consta el diagnóstico de crisis cefalea vascular que sufrió la interesada y que requirió de las prestaciones médicas otorgadas por dicha Mutualidad a la paciente el 18 de julio de 2005, concluyendo que se trató de una patología de origen común no atribuible a su trabajo.

En atención a lo anterior, es correcto el procedimiento utilizado en la especie por la citada Mutualidad, al cobrarle directamente a esa ISAPRE el valor de las prestaciones que le otorgó a la trabajadora, debiendo esa Institución realizar el reembolso correspondiente conforme al plan de salud de la afiliada y el saldo (que corresponde al co-pago) dicha Mutualidad deberá cobrárselo directamente a la interesada.

Por otra parte, llama la atención que esa ISAPRE insista que la situación de la especie no se encuentra regulada por el citado artículo 77 bis, en circunstancias que ello jamás se ha controvertido y, de hecho, la aludida Mutualidad le precisa tal circunstancia.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia declara que aprueba lo obrado en este caso por la citada Mutualidad, por lo que esa Institución deberá proceder, a la brevedad posible, al reembolso correspondiente.

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