N° 26131-2017

1.- Usted ha solicitado que se revisen las prestaciones médicas que le ha otorgado la Mutualidad, a raíz del accidente del trabajo en el trayecto que le aconteció el 06/08/2015. Reclama, además, el reembolso de los gastos incurridos en el extrasistema, para atender las lesiones provocadas en el siniestro.

2.- Requerida al efecto la Mutualidad, remitió el informe y los antecedentes del caso.

3.- Al respecto, los antecedentes del caso fueron estudiados por profesionales médicos de este Servicio, quienes pudieron establecer que a usted se le realizó una craniectomía descompresiva y en el 2016 se le detectó una infección de la calota que obligó al manejo especializado con aseo quirúrgico y antibióticos. La herida permaneció con exudación, lo que motivó nuevas consultas y rehospitalizaciones. En el mes de febrero de 2017, fue dado de alta a su domicilio, pero como continuaba con exudación decidió consultar en su régimen de salud común, donde fue hospitalizado (en la Clínica INDISA).

Dichos profesionales concluyeron que las prestaciones que le otorgó la Mutualidad fueron adecuadas y que usted al consultar en la Clínica Indisa se marginó del Seguro de la Ley N°16.744 (respecto de esas prestaciones médicas), ya que debía consultar al efecto en la Mutualidad,. Además, no concurrió a los controles programados y en su caso no se presentó ninguna situación de fuerza mayor que hubiese justificado su atención externa.

Ahora bien, la Superintendencia de Salud, por Oficio N°6276 de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por automarginación, como ocurrió en su caso, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.

4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que rechaza su reclamación.

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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744