N° 29061-2000

Por el Ordinario N° 18959, de Concordancias, esta Superintendencia declaró improcedente el reembolso cobrado por esa Asociación a la ISAPRE XXXX, por las prestaciones médicas que le otorgó a la persona que se individualiza el día 28 de septiembre de 1998, toda vez que a esa fecha no había operado la norma contenida en el articulo 77 bis de la Ley N° 16.744, ya que la primera licencia médica que le fue extendida a la afectada se inició el 3 de octubre de ese mismo año.

Asimismo, se indicó que conforme a la reiterada jurisprudencia de este Organismo Fiscalizador (V.gr. Ord. N° 7.344, de 1995), en el caso de enfermedades, como ocurrió en la especie, en que es necesaria la realización de exámenes y tratamientos previos para precisar su origen (común o profesional), tales gastos deben ser de cargo del respectivo organismo administrador.

Posteriormente, esa Asociación solicitó que se reconsiderase lo resuelto en el Ord. de Concordancias, por cuanto, de lo contrario haría ilusoria la aplicación de la normativa contenida en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, en lo que respecta a obtener reembolsos por atenciones que les permitieron determinar la naturaleza de una afección.

Hace presente, además, que el criterio contenido en el Ordinario de Concordancias sería contradictorio con lo resuelto por este Servicio mediante Oficio N° 18.876, de 1998 por el que declaró : " Al aplicarse el artículo 77 bis se deberá reembolsar el valor de todas las prestaciones otorgadas, por lo que en ese concepto se incluyen las prestaciones médicas necesarias para determinar el origen de la patología y, por tanto, deben ser reembolsadas tanto por el Organismo Administrador como por el Régimen de Salud Común según corresponda, conjuntamente con el subsidio una vez que se determine el origen de la patología por esta Superintendencia.".

Sobre el particular, cabe hacer presente que en la especie, el día 28 de septiembre de 1998, cuando esa Asociación atendió y dio de alta a la interesada, no hubo rechazo de licencia ni de reposo médico, requisito condicionante de la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, por lo que respecto de las prestaciones que otorgó esa Mutualidad no es procedente su reembolso.

En efecto, el reposo prescrito por la primera licencia médica que le fue extendida a la interesada se inició el 3 de octubre de 1998, por lo que entre la atención otorgada por esa Asociación y el inicio del reposo medió una solución de continuidad no amparada por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

Con todo, lo resuelto por el Ordinario de Concordancias no es contradictorio con lo declarado por el citado Oficio N° 18876, toda vez que en ese caso esa Asociación incluso había extendido una licencia médica tipificándola como enfermedad o accidente no del trabajo, a la que adjuntó la correspondiente resolución de rechazo, por lo que se aplicó el mencionado artículo 77 bis.

Ahora bien, a objeto de evitar problemas como el suscitado con las prestaciones que otorgó esa Mutualidad a la interesada, es recomendable que, si luego de atender a un paciente, sus especialistas determinan que su dolencia es de origen común y que debe permanecer con reposo, en la correspondiente resolución de rechazo consignen tal indicación.

En consecuencia, esta Superintendencia declara que rechaza la solicitud de reconsideración interpuesta por esa Asociación

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