N° 30982-2003

Ese Servicio de Salud se ha dirigido ante esta Superintendencia, solicitando se emita un pronunciamiento sobre la siguiente situación que se puede presentar en relación a la aplicación de la Ley N° 16.744, y específicamente se refiere al caso en que a una persona a quien se le atiende por una Mutualidad, en consideración a que ingresa como accidente del trabajo, otorgándosele las prestaciones correspondientes y que posteriormente dicha institución a través de una resolución declara que el siniestro no constituye un accidente del trabajo.

En suma, ¿a qué Servicio de Salud le corresponde efectuar el reembolso de las prestaciones efectuadas por la Mutual?, será al del domicilio particular del trabajador o al del domicilio del empleador, teniendo presente que en el caso planteado no hubo emisión de licencia médica.

Al respecto, cabe hacer presente que la cobertura por los accidentes o enfermedades que afecten a los trabajadores deben ser otorgadas y financiadas por el respectivo organismo administrador del seguro común o profesional, según la etiología resultante de la contingencia. Por ello, cuando las prestaciones se han otorgado por una entidad a la que no le correspondía, atendido el origen de la patología, proceden los reembolsos del valor de dichas prestaciones entre entidades involucradas.

Sólo cuando procede la aplicación del artículo 77 bis de la Ley 16.744, dichos reembolsos entre instituciones se efectúan con los reajustes e intereses que esa norma contempla, pero en las situaciones en las que no se cumplen los supuestos necesarios para su aplicación, los reembolsos deben hacerse conforme a su valor nominal.

En la situación planteada por ese Servicio, cuando una Mutualidad estudia el probable origen laboral de una dolencia (que en definitiva se concluye que es de etiología común), respecto de un trabajador afiliado al Fondo Nacional de Salud, otorgando para tal efecto sólo prestaciones médicas, sin emitir licencia ni orden de reposo futuro, no corresponde dar aplicación al procedimiento contemplado en el citado artículo 77 bis. Asimismo, al presentarse en una Mutualidad, ha de entenderse que el trabajador optó por atenderse de acuerdo con la modalidad de "libre elección" contemplada en el artículo 12 de la Ley N° 18.469.

Asimismo y en lo que respecta al financiamiento de las prestaciones de médicas que le fueron dispensadas al trabajador, deberá tenerse presente lo prevenido en el artículo 13 del cuerpo legal en estudio, especialmente lo establecido en su inciso tercero.

Conforme lo anterior y en situaciones como la planteada, procede que el régimen de salud común, en este caso el Fondo Nacional de Salud, reembolse a la Mutualidad el valor nominal de las prestaciones médicas que otorgó al trabajador. Debiendo la Mutualidad cobrar directamente al recurrente, cuando proceda, la parte de dicho valor que constituye su copago.

Por lo expuesto, esta Superintendencia estima atendida su presentación y clarificada la interrogante que la motivo

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Título Detalle Artículo 12 ley 18.469, artículo 12 Ley 16.744 Ley 16.744