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31201-2004
Seguro laboral (Ley 16.744)
Destinatario
UNA MUTUAL DE SEGURIDAD
Normas citadas
- Ley Nº 16.744
Texto
Esa Asociación ha solicitado un pronunciamiento respecto de la discrepancia que mantiene con la Isapre XXXXX, ya que dicha Institución se niega a reembolsar el total del valor de las prestaciones médicas otorgadas a un trabajador según lo establece el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.
Expone que la Isapre estima que "...una evaluación practicada al paciente por Terapia Ocupacional el 12 de octubre de 2000, se encuentra incluida en la excepción establecida en el párrafo cuarto del N° 2 del punto V de su Circular N° 1974...". La Mutual no concuerda con dicho criterio, ya que, a su juicio, "...dichas excepciones se refieren a materias en prevención de riesgos ocupacionales, y no a prestaciones de carácter médico, como ocurre en la especie.".
Requerida la Isapre, informó que esa Entidad pagó el reembolso que esa Mutual solicitó por Carta de Cobranza N° 2336, de 16/07/2001, pero descontó de ello el valor de la prestación denominada "Evaluación de Ingreso", otorgada al interesado el 12/10/2000. Indica que el fundamento de ello está en que consta que ese día "...el afectado fue recibido en Terapia Ocupacional para ingreso a cupo de Estudio de Puesto de Trabajo.
Con posterioridad, esa Asociación, reiteró su petición relativa a que se le reembolse "...el valor de las evaluaciones médicas realizadas al trabajador.
- Sobre el particular, este Organismo debe expresar que la mencionada Circular N° 1.974, señala que "En el costo de las prestaciones médicas se incluyen los gastos incurridos en el estudio de enfermedades respecto de las cuales, en definitiva se concluya que son de etiología común.". Agrega "En ningún caso, podrán incluirse en estos reembolsos el costo de prestaciones en que estos Organismos deban incurrir con cargo al Seguro Social que el citado cuerpo legal establece, tales como estudios de puestos de trabajo, exámenes comprendidos en el artículo 71 de dicha Ley, exámenes ocupacionales y gastos en prevención de riesgos profesionales.".
Teniendo presente lo anterior y con el objeto de dirimir la situación de que se trata, se sometió el caso al estudio del Departamento Médico de esta Entidad, el que ha concluido que la evaluación por Terapia Ocupacional, en discusión, corresponde a una prestación ligada al estudio de puesto de trabajo y, como tal, debe ser cubierta por el seguro que establece la Ley N° 16.744.
Puntualiza el referido Departamento Médico que, en efecto, según lo señalan esa Asociación y la Isapre, que la evaluación por terapeuta tiene como objetivo definir - con criterio técnico - si es necesario efectuar estudio de puesto de trabajo. Por tanto, no corresponde a una acción médica diagnóstica o curativa de la afección en estudio (que en este caso ya fue calificada por este Organismo como de origen común), sino que obedece a la necesidad de la Mutualidad de establecer el origen de la misma.
En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que no corresponde que se reembolse a esa Asociación, el valor de la prestación antes indicada.
Circulares relacionadas Dictámenes relacionados Boletines Relacionados Circulares relacionadas Dictámenes relacionados Legislación relacionada Fecha de publicación Título Temas Resumen Fuentes 13/09/2016 Circular 3244 Seguro laboral (Ley 16.744) IMPARTE INSTRUCCIONES A LOS ORGANISMOS ADMINISTRADORES DE LA LEY N° 16.744 Y A LAS ENTIDADES QUE PARTICIPAN EN LA ADMINISTRACION DEL REGIMEN DE SALUD COMÚN PARA LA CALIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS Y APLICACIÓN DEL ARTÍCULO 77 BIS DE LA LEY N° 16.744. DEROGA Y REEMPLAZA LA CIRCULAR 2229, DE 2005. Ley N° 16744, artículo N° 77 bis; Ley N° 18010; D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud; D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social; D.L. N° 1819, de 1977, del Ministerio de Hacienda. 17/08/2005 Circular 2229 Seguro laboral (Ley 16.744) IMPARTE INSTRUCCIONES A LOS ORGANISMOS ADMINISTRADORES DE LA LEY N°16.744 Y ENTIDADES QUE PARTICIPAN EN EL RÉGIMEN DE SALUD COMÚN, PARA CALIFICACION DE PATOLOGIAS Y APLICACION DEL ARTICULO 77 BIS, DE LA LEY N°16.744. Ley N° 16744, artículo N° 77; Ley N° 18010; Ley N° 19628; D.S. N° 3 de 1984, del Ministeno de Salud; D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social; D.L. N° 1819, de 1977, del Ministerio de Hacienda. 22/02/2002 Circular 1974 Seguro laboral (Ley 16.744) Aplicación del Artículo 77 Bis de la Ley N° 16.744. Imparte instrucciones a los Organismos Administradores de la Ley N° 16.744 y a Organismos Administradores de Seguro Social de Salud Común. Ley N° 16744; Ley N° 18010; Ley N° 19394 11/04/1997 Circular 1573 Seguro laboral (Ley 16.744) COMPLEMENTA INSTRUCCIONES IMPARTIDAS MEDIANTE CIRCULAR N° 1424, DE 1995 Y 1541, DE 1996. REEMBOLSO DE PRESTACIONES MÉDICAS Y PECUNIARIAS. REQUERIMIENTO. Ley N° 16744; Ley N° 19394 22/08/1995 Circular 1424 Seguro laboral (Ley 16.744) LICENCIAS O REPOSOS MÉDICOS RECHAZADOS FUNDADOS EN ORIGEN COMÚN O PROFESIONAL DE LA AFECCIÓN. INSTRUCCIONES SOBRE LA LEY N°19.394. Ley N° 16744; Ley N° 18010; Ley N° 19394
Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 02/11/2005 Dictamen 53253-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 01/06/2004 Dictamen 21216-2004 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 23/06/2003 Dictamen 21216-2003 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 19/05/2003 Dictamen 15797-2003 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 11/04/2003 Dictamen 10724-2003 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 26/03/2003 Dictamen 8344-2003 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 08/03/2003 Dictamen 10032-2003 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 27/06/2002 Dictamen 27071-2002 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 17/05/2002 Dictamen 20916-2002 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 08/05/2002 Dictamen 19160-2002 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 19/04/2002 Dictamen 16838-2002 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 17/04/2002 Dictamen 16178-2002 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744
Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744
Expone que la Isapre estima que "...una evaluación practicada al paciente por Terapia Ocupacional el 12 de octubre de 2000, se encuentra incluida en la excepción establecida en el párrafo cuarto del N° 2 del punto V de su Circular N° 1974...". La Mutual no concuerda con dicho criterio, ya que, a su juicio, "...dichas excepciones se refieren a materias en prevención de riesgos ocupacionales, y no a prestaciones de carácter médico, como ocurre en la especie.".
Requerida la Isapre, informó que esa Entidad pagó el reembolso que esa Mutual solicitó por Carta de Cobranza N° 2336, de 16/07/2001, pero descontó de ello el valor de la prestación denominada "Evaluación de Ingreso", otorgada al interesado el 12/10/2000. Indica que el fundamento de ello está en que consta que ese día "...el afectado fue recibido en Terapia Ocupacional para ingreso a cupo de Estudio de Puesto de Trabajo.
Con posterioridad, esa Asociación, reiteró su petición relativa a que se le reembolse "...el valor de las evaluaciones médicas realizadas al trabajador.
- Sobre el particular, este Organismo debe expresar que la mencionada Circular N° 1.974, señala que "En el costo de las prestaciones médicas se incluyen los gastos incurridos en el estudio de enfermedades respecto de las cuales, en definitiva se concluya que son de etiología común.". Agrega "En ningún caso, podrán incluirse en estos reembolsos el costo de prestaciones en que estos Organismos deban incurrir con cargo al Seguro Social que el citado cuerpo legal establece, tales como estudios de puestos de trabajo, exámenes comprendidos en el artículo 71 de dicha Ley, exámenes ocupacionales y gastos en prevención de riesgos profesionales.".
Teniendo presente lo anterior y con el objeto de dirimir la situación de que se trata, se sometió el caso al estudio del Departamento Médico de esta Entidad, el que ha concluido que la evaluación por Terapia Ocupacional, en discusión, corresponde a una prestación ligada al estudio de puesto de trabajo y, como tal, debe ser cubierta por el seguro que establece la Ley N° 16.744.
Puntualiza el referido Departamento Médico que, en efecto, según lo señalan esa Asociación y la Isapre, que la evaluación por terapeuta tiene como objetivo definir - con criterio técnico - si es necesario efectuar estudio de puesto de trabajo. Por tanto, no corresponde a una acción médica diagnóstica o curativa de la afección en estudio (que en este caso ya fue calificada por este Organismo como de origen común), sino que obedece a la necesidad de la Mutualidad de establecer el origen de la misma.
En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que no corresponde que se reembolse a esa Asociación, el valor de la prestación antes indicada.
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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744