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36019-2007
Seguro laboral (Ley 16.744)
Destinatario
UNA ISAPRE
Normas citadas
- Ley Nº 16.744
- Ley Nº 20.101
Texto
1.- La Mutualidad ha reclamado en contra de esa ISAPRE, por cuanto se niega a darle curso a la solicitud de reembolso que le formuló en el caso del trabajador, señala que esa ISAPRE no niega el carácter común de la afección que presentara el afectado, pero sostiene que el reembolso debe ser efectuado en términos nominales, puesto que estima que no se trataría de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.
Hace presente que, el interesado requirió atención el día 30 de agosto de 2005, refiriendo haber sufrido un eventual accidente de trayecto.
Señala que, en su oportunidad, pudo constatarse que no se trataba de un accidente de trayecto sino de un siniestro de naturaleza común, por cuanto el infortunio ocurrió el día 29 de agosto de 2005, en una escalera que se encuentra en el pasillo del living del domicilio del trabajador, esto es al interior de su habitación. Por ello el 22 de septiembre de 2005 fue excluido de la cobertura de la Ley N° 16.744, extendiéndosele la licencia médica N° XX con 30 días de reposo a contar del 30 de agosto de ese mismo año, por lo que se trataría de una situación regulada por el artículo 77 bis de dicho cuerpo legal.
En mérito de lo expuesto, solicita confirmar la calificación de la patología y el hecho que se trata de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, declarando la obligación de esa ISAPRE de reembolsarle el valor de las prestaciones proporcionadas en este caso.
2.- Requerida al efecto esa ISAPRE informó que autorizó el pago del valor de las prestaciones otorgadas al interesado, pero en su monto nominal, ya que no procedería la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.
Expresa que recepcionó la carta de cobranza Nº 5251, emitida el 26 de diciembre del 2005, por la Mutualidad referida, donde se cobran atenciones otorgadas a su afiliado en valor UF, por aplicación del artículo 77 bis.
Agregó que al evaluar dicho cobro se detectó que la licencia médica N° XX, no fue ingresada a esa Isapre, por lo que no se configuraría, en su concepto, un 77 bis, por no existir rechazo de reposo futuro.
3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que esta Superintendencia, ha resuelto en casos similares (v.gr. Ord. N° 10801, de 2007), que el reembolso de las prestaciones otorgadas por un organismo no depende de la exclusiva voluntad del trabajador beneficiario de éstas manifestada al tramitar la licencia médica rechazada. Asimismo, el organismo que otorgó las prestaciones no puede obligar al trabajador a realizar este trámite.
En efecto, el requisito habilitante para dar aplicación a la aludida norma legal consiste en que se rechace una licencia médica o un reposo médico (que contenga, al menos, 1 día de reposo futuro), lo que ocurrió en el caso en análisis con la licencia médica N° XX.
Con todo, el sólo rechazo de la licencia médica mencionada, por la etiología común de la dolencia que le sirvió de fundamento, le permitía a la aludida Asociación formularle una carta cobranza.
4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que esa ISAPRE debe proceder al reembolso de las prestaciones otorgadas al trabajador por parte de la Mutualidad, acorde a lo dispuesto en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 y a las instrucciones impartidas por este Organismo mediante Circular N° 2.229, de 2005.
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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744
Hace presente que, el interesado requirió atención el día 30 de agosto de 2005, refiriendo haber sufrido un eventual accidente de trayecto.
Señala que, en su oportunidad, pudo constatarse que no se trataba de un accidente de trayecto sino de un siniestro de naturaleza común, por cuanto el infortunio ocurrió el día 29 de agosto de 2005, en una escalera que se encuentra en el pasillo del living del domicilio del trabajador, esto es al interior de su habitación. Por ello el 22 de septiembre de 2005 fue excluido de la cobertura de la Ley N° 16.744, extendiéndosele la licencia médica N° XX con 30 días de reposo a contar del 30 de agosto de ese mismo año, por lo que se trataría de una situación regulada por el artículo 77 bis de dicho cuerpo legal.
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4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que esa ISAPRE debe proceder al reembolso de las prestaciones otorgadas al trabajador por parte de la Mutualidad, acorde a lo dispuesto en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 y a las instrucciones impartidas por este Organismo mediante Circular N° 2.229, de 2005.
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