N° 36611-2000

Ha recurrido a esta Superintendencia, el Secretario de Finanzas del Sindicato Interempresa de Trabajadores Choferes de Camiones de Chile, presentando el caso de uno de sus afiliados, solicitando un pronunciamiento respecto del derecho que le asiste de obtener reembolso por los dineros que desembolsó por la enfermedad que le afectó y que este Organo Contralor dictaminó que estaba cubierta por la ley N°16.744; sin embargo, la Mutual le habría comunicado que los copagos debía requerirlos directamente de esa Isapre.

Requerida la referida Mutualidad, informó que ha reembolsado las prestaciones debidamente a la Isapre en su oportunidad, con la salvedad de unas atenciones que el trabajador habría requerido en forma particular en la Clínica XXXX, cuyo valor se redujo a lo que habría costado si esas prestaciones se hubieren otorgado a través de esa Entidad.

Por su parte, esa Isapre ha informado, en síntesis que no procede la devolución de los copagos pues ellos ya fueron pagados a los distintos prestadores.

Sobre el particular, esta Superintendencia debe representar a esa Isapre la incorrección del procedimiento aplicado, pues si bien es cierto que las sumas recibidas de su afiliado por concepto de copago fueron pagadas, a su vez, a los profesionales prestadores, no es menos cierto que esa Isapre fue restituida por la Mutual, en la forma y cuantía legal, de todos los gastos en que indebidamente incurrió, por lo que en el reembolso obtenido de la Mutual están incorporadas las sumas entregadas por concepto de copago.

De lo anterior, se concluye que no es admisible que esa Isapre se excuse de reembolsar al interesado, so pretexto de haber traspasado dichos fondos a los profesionales prestadores de los servicios médicos.

Sin perjuicio de lo anterior, cabe hacer presente que, de acuerdo con los antecedentes tenidos a la vista, en este caso no se aplicó la norma del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, por cuanto esa Isapre otorgó al interesado las prestaciones respectivas sin que operara un rechazo de licencia médica que obligara a la Asociación Chilena de Seguridad a dar su cobertura.

En todo caso, es un hecho que esa Isapre recibió de la aludida Mutual todos los gastos incurridos en la atención del interesado, incluída la parte no cubierta por esa Isapre - denominada copago- por lo que su no devolución constituye un enriquecimiento sin causa por parte de esa entidad.

Por tanto, esa Isapre deberá reembolsar al interesado los valores indebidamente retenidos por los copagos en cuestión

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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744