N° 38229-2005

Esa Asociación, ha expuesto que conforme a las instrucciones impartidas por esta Superintendencia, a través de los Oficios N°s. 8.055, 13.215 y 20.059, todos de 2003, referente a las situaciones no reguladas por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, el valor de las prestaciones otorgadas a los pacientes cuya dolencia resulta ser de carácter común, no debe ser cobrado directamente a éstos, sino a la Institución del sistema previsional de salud común al que se encuentra adscrito el beneficiario, la que debe reembolsarlas en términos nominales, debiendo requerirse del paciente sólo la parte que constituya su copago, conforme al plan de salud.

Señala que en el caso de la Isapre, no se habría dado cumplimiento a dichas instrucciones, por cuanto dicha Isapre estima que, en la situación descrita el cobro debe efectuarse directamente al beneficiario, y luego éste podría requerir a esa Institución el reembolso pertinente, o bien, si esa Isapre celebra un convenio con el prestador, el interesado podría tramitar la compra de bonos.

La Isapre remitió el informe correspondiente.

Sobre el particular, este Organismo debe expresar, que resulta menester dejar en claro que esta Entidad Fiscalizadora ya ha resuelto la situación de que se trata, es decir, la de los reembolsos para casos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, señalando (v. gr. Oficios Ord. N°s. 47.841 de 2003 y 43.962 de 2004,) que en estos casos procede que la Isapre reembolse a la Mutual "...la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su copago."

Lo anterior, por cuanto sólo una vez que la ISAPRE haya determinado el monto del copago del afiliado, la Mutual podrá requerirlo directamente de aquél.

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