N° 38579-2003

Esa Mutualidad se ha dirigido a esta Superintendencia, a fin de poner en su conocimiento la situación suscitada con el Servicio de Salud Metropolitano, que se ha negado a efectuar los reembolsos solicitados por las prestaciones otorgadas a trabajadores a los cuales esa Asociación ha procedido a estudiar una probable enfermedad profesional, sin aplicación del artículo 77 bis de la Ley 16.744.

Señala que ante su requerimiento el citado Servicio le devolvió las cartas de cobranza que le remitiera, acompañando un memorándum de su asesor jurídico en el que se concluye que el reembolso respectivo debe efectuarlo el Fondo Nacional de Saludo ISAPRE.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que, realizado un nuevo estudio de la situación consultada, ha podido concluir que en los casos en los que el trabajador se haya dirigido como primer organismo a una Mutualidad de Empleadores a solicitar su atención y ésta califica como de origen común el accidente o enfermedad, sea que se trate de una situación regulada por el artículo 77 bis, ya citado o un estudio de una probable enfermedad profesional sin reposo, las prestaciones otorgadas han de ser consideradas bajo la modalidad de libre elección que contemplan los artículos 12 y 13 de la Ley 18.469.

En ese orden de ideas, el financiamiento de las mismas, ha de haberlo efectuado el Fondo Nacional de Salud.

Tratándose de situaciones no reguladas por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, conforme lo instruido por el Oficio 30982, de 22 de agosto de 2003, el Fondo Nacional de Salud debe reembolsar a la Mutualidad respectiva el valor de las prestaciones médicas otorgadas al trabajador que a éste habría correspondido financiar y cobrar directamente al trabajador la parte que como copago habría debido pagar.

En cambio, cuando opere el citado artículo 77 bis, dado que en dicha disposición se contemplan reembolsos institucionales que incluyen el copago o la parte que conforme al régimen de salud común debieron financiar, en la petición de reembolso que se solicite del Fondo Nacional de Salud, éste debe incluirse.

En cuanto al reembolso de los subsidios, debe ser requerido al Servicio de Salud del lugar de desempeño del trabajador o a la CCAF, si la hubiere

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Título Detalle Artículo 12 ley 18.469, artículo 12 Artículo 13 ley 18.469, artículo 13