N° 41665-2004

Esa Asociación se ha dirigido ante esta Superintendencia, exponiendo que la Isapre, se ha negado a reembolsarle el valor de las prestaciones otorgadas a una trabajadora, quien ingresó en sus dependencias médicas como posible beneficiario de la Ley N° 16.744, estableciéndose posteriormente que no le correspondía su cobertura, por presentar una afección de origen común, siendo derivada ante la citada Isapre, sin aplicación de lo prevenido en el artículo 77° bis del citado cuerpo legal.

Agrega que más tarde se intentó de la Isapre en cuestión el pago del valor de las atenciones proporcionados a la trabajadora, en términos nominales y conforme el plan de salud de ésta, remitiéndose al efecto la correspondiente carta de cobranza.

No obstante lo anteriormente indicado, la Isapre se niega a efectuar pago alguno, aduciendo que las prestaciones fueron otorgadas en diciembre del año 2000, esto es, con anterioridad a la emisión de la Circular N° 1974, de 22 de febrero de 2002.

Señala que tal razonamiento carece de validez jurídica, toda vez que la citada Circular N° 1974 se refiere a las situaciones reguladas por el artículo 77° bis de la Ley N° 16.744 y aquellas en que las Mutualidades emiten licencias médicas retroactivas, circunstancias que no se dan en la especie.

En efecto, lo relevante en este caso es que la citada Isapre ha sido requerida al pago del valor de las atenciones médicas proporcionadas a un paciente que padece una dolencia calificada como de origen común por esa Mutualidad, puesto que no es posible financiar con cargo al seguro social de la Ley N° 16.744 prestaciones por enfermedades comunes, conforme fue resuelto a través del Oficio Ord. N° 44.833, de 28 de noviembre de 2001, que introdujo un cambio hermenéutico sobre la materia.

Precisa, asimismo, que la doctrina es aplicable a contar de esa última fecha, pero no se refiere sólo a situaciones ocurridas con posterioridad a esa data, conforme se ha resuelto mediante el Oficio Ord. N° 25977, de 18 de julio de 2003, de este Organismo Fiscalizador.

En la especie, se trata de una situación aún no resuelta, por lo que es perfectamente aplicable la doctrina según la cual el costo del estudio de una enfermedad que resulta ser común debe ser financiada por dicho régimen previsional.

En consecuencia, la citada Isapre es la llamada a reembolsar el valor de las prestaciones consignadas en la carta de cobranza N° 740910, de 14 de enero de 2004, en términos nominales.

A requerimiento de esta Superintendencia, la Isapre informó que por Carta Cobranza N° 740.910 esa Asociación le ha solicitado el reembolso de las atenciones otorgadas a la trabajadora por un monto de $ 34.843 entre el 7 y 21 de diciembre del año 2000, vale decir, previo a las instrucciones contenidas en la Circular N° 1974 del 22 de febrero del año 2002.

Agrega que dicho documento fue emitido el 14 de enero de 2004, sin consignar o adjuntar el diagnóstico por el que fue evaluada.

Señala, asimismo, que la negativa en reembolsar las prestaciones del caso obedece a que la prestaciones anterior a la citada Circular, que instruye el reembolso en términos nominales de las prestaciones otorgadas durante el estudio de la etiología de la afección, considerando además que desde el punto de vista legal, estas instrucciones no tienen efecto retroactivo.

Lo anterior es coincidente con el hecho de que desde que se emitiera dicha norma, la Asociación Chilena de Seguridad haga llegar un gran número de cobranzas en términos nominales, sin consignar en un alto porcentaje ni siquiera la patología por la que el paciente requirió atención en ese centro.

Al respecto, este Organismo señala que la situación de la especie se produjo con anterioridad al cambio hermenéutico, que determinó que el costo de las prestaciones otorgadas por un organismo administrador de la Ley N° 16.744 a un trabajador por concepto del estudio de una probable enfermedad profesional una vez que se determinara su etiología común debía ser financiado por el respectivo régimen de salud. Por ello, no corresponde el cobro formulado por esa Asociación a través de la Carta de Cobranza N° 740910 de fecha 14 de enero de 2004, toda vez que los cambios en la jurisprudencia administrativa no puede producir efectos retroactivos, por razones de certeza jurídica.

En efecto, esa Asociación le otorgó diversas prestaciones médicas a la trabajadora en el entendido que el costo del estudio de una probable enfermedad de origen profesional era asumido por los organismos administradores de la Ley N° 16.744.

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