N° 42560-2010

1.- Esa Isapre se ha dirigido nuevamente a esta Superintendencia, en relación con el caso de la trabajadora, solicitando un pronunciamiento sobre los cobros que le ha formulado la Mutual, por prestaciones médicas otorgadas a la interesada.

2.- Al efecto, cabe tener presente, en primer lugar, que por Oficio N° 26.284, de 3 de mayo de este año, esta Entidad declaró como de origen común la patología psiquiátrica que aquejó a la trabajadora., sin pronunciarse sobre el detalle de las atenciones que correspondía cobrar.

En esta oportunidad y analizado nuevamente el caso por el Departamento Médico de este Organismo, éste ha señalado que debe confirmarse el origen común de la enfermedad, por cuanto no existen antecedentes que demuestren una relación causal directa, entre la dolencia y el trabajo que la trabajadora, realiza como psicopedagoga.

Por otra parte y respecto de los cobros efectuados en este caso por la Mutualidad, se señala que, de acuerdo a lo registrado en la ficha clínica, se realizaron las siguientes atenciones, las que procede que sean pagadas por esa Isapre: 2 consultas psiquiátricas de 25 de abril y 22 de mayo de 2008 y 1 consulta de psicología de 8 de mayo de 2008. Se precisa que también corresponde el pago de los medicamentos señalados en la carta de cobranza.

En cambio, el referido Departamento Médico señala que no corresponde el cobro de la Junta Médica realizada el 12 de mayo de 2008, con el objeto de determinar el origen de la patología, por cuanto dicha acción no corresponde a una prestación dirigida a la paciente, sino que se trata de un procedimiento propio de la Mutualidad, para definir la calificación del origen de las enfermedades de salud mental. Se hace presente, asimismo, que en la carta de cobranza aparece otra consulta médica de especialista, con fecha ilegible, que no aparece en la ficha, por lo que no procede su pago.

Cabe hacer presente, en todo caso, que es menester tener siempre en cuenta en esta materia - tal como lo ha señalado esta Entidad Fiscalizadora - que en ningún caso podrán incluirse en estos reembolsos el costo de las prestaciones en que los Organismos Administradores deban incurrir con cargo al seguro social de la Ley N°16.744, tales como estudios de puestos de trabajo, exámenes comprendidos en el artículo 71 de dicha Ley, exámenes ocupacionales y otros gastos relativos a la prevención de riesgos profesionales.

3.- Por lo tanto y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que esa Isapre debe proceder en consecuencia

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