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42836-2011
Seguro laboral (Ley 16.744)
Destinatario
ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD
Normas citadas
- Ley N°16.744.
Texto
1.- La Isapre Cruz Blanca S.A. se ha dirigido a esta Superintendencia, reclamando contra esa Asociación, por no adjuntar la documentación de respaldo necesaria para justificar los cobros contemplados en Carta Cobranza, de 10 de diciembre de 2010, correspondiente a las prestaciones otorgadas al interesado, en el período comprendido entre el día 31 de marzo de 2010 y el 23 de abril de 2010 a consecuencias del accidente que sufrió el trabajador el día 30 de noviembre de 2009.
Expone que las cobranzas enviadas por esa Asociación "en forma discrecional no cumplen con las instrucciones impartidas por ese Organismo Superior en la Circular Nº2229/2005". En este caso, esa Mutualidad no adjuntó un informe médico sobre los diagnósticos o evolución, tampoco informó si el accidente del día 30 de noviembre de 2009 fue reconocido como laboral y si este nuevo cuadro constituye un reingreso.
Agrega que reconoce que debe pagar dichas atenciones, pero si la cobranza no adjunta respaldo para sus cobros éstos no pueden ser reembolsados.
2.- Requerida al efecto, esa Asociación informó que el interesado ingresó a sus dependencias médicas, el 30 de noviembre de 2009, refiriendo que ese día, en el trayecto entre su casa y su trabajo, pisa un adoquín sobrepuesto, lo que lo desestabiliza, provocando un giro en su rodilla derecha.
Señala que sus especialistas concluyeron que el paciente sufrió un esguince lateral de rodilla derecha de origen laboral, lesión que fue tratada oportunamente con reposo, analgésicos, controles médicos y terapia física cubierta por el Seguro Social contemplado en la Ley N°16.744.
Agrega que el 05 de marzo de 2010, el interesado volvió a presentarse a sus dependencias médicas, refiriendo aumento de volumen y dolor lateral intermitente en la rodilla derecha. Se le realizaron exámenes que arrojaron que el paciente presenta una "rotura de menisco externo antigua de origen no laboral", patología que no es secundaria al accidente de trayecto sufrido, por lo que no le correspondía la cobertura de la Ley Nº16.744.
Por último, informa que las prestaciones médicas otorgadas al interesado y que fueron cobradas a la Isapre Cruz Blanca S.A. fueron las adecuadas atendido el tipo de molestia que presentaba el paciente y a la necesidad de realizar un diagnóstico certero, encontrándose dichas prestaciones detalladas y descritas en la respectiva carta de cobranza.
3.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con manifestar que, existe reconocimiento por parte de esa Asociación, que el accidente ocurrido el día 30 de noviembre de 2009, al interesado, constituyó un accidente del trabajo en el trayecto.
Ahora bien, para determinar si el reingreso del paciente a sus servicios asistenciales el 05 de marzo de 2010, constituye o no una patología secundaria al accidente de trayecto sufrido, este Organismo Fiscalizador sometió los antecedentes del caso al análisis de su Departamento Médico, el cual pudo establecer que las prestaciones otorgadas al interesado entre el 31 de marzo de 2010 y 23 de abril de 2010, fueron adecuadas y suficientes para la sintomatología que exhibió y para precisar su diagnóstico. Este período no constituye un reingreso por el accidente del trabajo en el trayecto ocurrido de 30 de noviembre de 2009.
.
Señala que, en efecto, la patología presentada por el paciente el 5 de marzo de 2010, consistente en "Rotura menisco externo rodilla derecha" no tiene relación ni es consecuencia del accidente ocurrido el 30 de noviembre de 2009 y se trata de un cuadro de origen común.
.
Agrega que los cobros por las prestaciones otorgadas se justifican, de acuerdo al cuadro presentado y para el correcto diagnóstico de la lesión, salvo los exámenes de sangre realizados, los que no se justifican, por cuanto éstos sólo se habrían requerido en el evento que el paciente hubiese sido sometido a una intervención quirúrgica.
3.- En consecuencia, esa Asociación deberá dejar sin efecto la Carta Cobranza y emitir una nueva Carta, excluyendo del cobro los exámenes de sangre efectuados, con la debida documentación de respaldo dando estricto cumplimiento a lo instruido en la Circular Nº2229, de 17 de agosto de 2005, de esta Superintendencia. Además, si respecto de las prestaciones otorgadas por la dolencia de origen común no hubo rechazo de reposo futuro por parte de esa Mutualidad, los cobros deben formularse en forma nominal y no por el citado artículo 77 bis.
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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744
Expone que las cobranzas enviadas por esa Asociación "en forma discrecional no cumplen con las instrucciones impartidas por ese Organismo Superior en la Circular Nº2229/2005". En este caso, esa Mutualidad no adjuntó un informe médico sobre los diagnósticos o evolución, tampoco informó si el accidente del día 30 de noviembre de 2009 fue reconocido como laboral y si este nuevo cuadro constituye un reingreso.
Agrega que reconoce que debe pagar dichas atenciones, pero si la cobranza no adjunta respaldo para sus cobros éstos no pueden ser reembolsados.
2.- Requerida al efecto, esa Asociación informó que el interesado ingresó a sus dependencias médicas, el 30 de noviembre de 2009, refiriendo que ese día, en el trayecto entre su casa y su trabajo, pisa un adoquín sobrepuesto, lo que lo desestabiliza, provocando un giro en su rodilla derecha.
Señala que sus especialistas concluyeron que el paciente sufrió un esguince lateral de rodilla derecha de origen laboral, lesión que fue tratada oportunamente con reposo, analgésicos, controles médicos y terapia física cubierta por el Seguro Social contemplado en la Ley N°16.744.
Agrega que el 05 de marzo de 2010, el interesado volvió a presentarse a sus dependencias médicas, refiriendo aumento de volumen y dolor lateral intermitente en la rodilla derecha. Se le realizaron exámenes que arrojaron que el paciente presenta una "rotura de menisco externo antigua de origen no laboral", patología que no es secundaria al accidente de trayecto sufrido, por lo que no le correspondía la cobertura de la Ley Nº16.744.
Por último, informa que las prestaciones médicas otorgadas al interesado y que fueron cobradas a la Isapre Cruz Blanca S.A. fueron las adecuadas atendido el tipo de molestia que presentaba el paciente y a la necesidad de realizar un diagnóstico certero, encontrándose dichas prestaciones detalladas y descritas en la respectiva carta de cobranza.
3.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con manifestar que, existe reconocimiento por parte de esa Asociación, que el accidente ocurrido el día 30 de noviembre de 2009, al interesado, constituyó un accidente del trabajo en el trayecto.
Ahora bien, para determinar si el reingreso del paciente a sus servicios asistenciales el 05 de marzo de 2010, constituye o no una patología secundaria al accidente de trayecto sufrido, este Organismo Fiscalizador sometió los antecedentes del caso al análisis de su Departamento Médico, el cual pudo establecer que las prestaciones otorgadas al interesado entre el 31 de marzo de 2010 y 23 de abril de 2010, fueron adecuadas y suficientes para la sintomatología que exhibió y para precisar su diagnóstico. Este período no constituye un reingreso por el accidente del trabajo en el trayecto ocurrido de 30 de noviembre de 2009.
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Señala que, en efecto, la patología presentada por el paciente el 5 de marzo de 2010, consistente en "Rotura menisco externo rodilla derecha" no tiene relación ni es consecuencia del accidente ocurrido el 30 de noviembre de 2009 y se trata de un cuadro de origen común.
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Agrega que los cobros por las prestaciones otorgadas se justifican, de acuerdo al cuadro presentado y para el correcto diagnóstico de la lesión, salvo los exámenes de sangre realizados, los que no se justifican, por cuanto éstos sólo se habrían requerido en el evento que el paciente hubiese sido sometido a una intervención quirúrgica.
3.- En consecuencia, esa Asociación deberá dejar sin efecto la Carta Cobranza y emitir una nueva Carta, excluyendo del cobro los exámenes de sangre efectuados, con la debida documentación de respaldo dando estricto cumplimiento a lo instruido en la Circular Nº2229, de 17 de agosto de 2005, de esta Superintendencia. Además, si respecto de las prestaciones otorgadas por la dolencia de origen común no hubo rechazo de reposo futuro por parte de esa Mutualidad, los cobros deben formularse en forma nominal y no por el citado artículo 77 bis.
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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 01/08/2016 Dictamen 45141-2016 Seguro laboral (Ley 16.744) Plazo para el envío de cartas de cobranza Ley N° 16.744. 25/04/2016 Dictamen 24734-2016 Seguro laboral (Ley 16.744) Artículo 77 bis segundo organismo no debe formular un nuevo rechazo Ley N° 16.744. 20/01/2016 Dictamen 3577-2016 Licencias médicas Licencia emitida mutualidad fuera de plazo y vigencia fuerza mayor D.S. N°3, de 1984, del Ministerio de Salud; Ley Nº 16744; Código Civil. 08/10/2015 Dictamen 63366-2015 Licencias médicas Resolución rechazo causales de orden jurídico administrativo fuera de plazo fuerza mayor calificación común organismo adminstrador D.S. N°3, de 1984, del Ministerio de Salud. 03/12/2014 Dictamen 80408-2014 Seguro laboral (Ley 16.744) Artículo 77 bis organismo obligado al reembolso servicio de salud Leyes N°s. 16.395 y 16.744. 03/11/2014 Dictamen 72707-2014 Seguro laboral (Ley 16.744) Gastos médicos - Reembolso Leyes N°s. 16.395 y 16.744. 16/04/2013 Dictamen 23569-2013 Seguro laboral (Ley 16.744) Reembolsos entre instituciones Ley N° 16.744. 12/04/2013 Dictamen 22877-2013 Seguro laboral (Ley 16.744) Reembolso prestaciones Leyes N°s. 16.395 y 16.744. 11/02/2013 Dictamen 9315-2013 Seguro laboral (Ley 16.744) Configuración - Reposo futuro Ley N° 16.744. 30/11/2012 Dictamen 77456-2012 Seguro laboral (Ley 16.744) Accidente - Calificación - Competencia - Patología - Procedimiento Leyes N°s. 16.395 y 16.744. 01/06/2010 Dictamen 33364-2010 Seguro laboral (Ley 16.744) Procedimiento Ley Nº16.744 y D.S. N°3, de 1984, del Ministerio de Salud. 18/05/2010 Dictamen 30219-2010 Seguro laboral (Ley 16.744) Procedimiento Ley N° 16.744; D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social 21/12/2009 Dictamen 67022-2009 Seguro laboral (Ley 16.744) - Accidente de trayecto Accidente - Interrupción - Trayecto Ley N° 16.744, D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social 10/11/2009 Dictamen 58058-2009 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 26/06/2007 Dictamen 41332-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 22/06/2007 Dictamen 40579-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 18/06/2007 Dictamen 38859-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 04/06/2007 Dictamen 36019-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744; Ley Nº 20.101 30/05/2007 Dictamen 34394-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744; Ley Nº 20.101 08/05/2007 Dictamen 29722-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744; D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud 30/03/2007 Dictamen 20292-2007 Licencias médicas D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud 29/01/2007 Dictamen 5814-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744; D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud 22/09/2006 Dictamen 48116-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 24/07/2006 Dictamen 36536-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud 11/07/2006 Dictamen 33692-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Calificación - Cobranza - Común - Prestaciones económicas Ley Nº16.744. 29/06/2006 Dictamen 31368-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Reembolsos entre instituciones Ley N°16.744. 14/06/2006 Dictamen 28432-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N°16.744 27/01/2006 Dictamen 4555-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 02/11/2005 Dictamen 53253-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 07/10/2005 Dictamen 48979-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 22/09/2005 Dictamen 45674-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 16/09/2005 Dictamen 45061-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744
Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744