N° 42942-2004

1.- Ha recurrido a esta Superintendencia la Mutualidad, señalando que en el caso de la trabajadora, esa Isapre, se niega a aplicar el procedimiento de reembolso dispuesto por este Organismo para casos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Expone que esa Isapre, mediante Carta LM N° 0504-04, de 20 de agosto de 2004 (remite fotocopia de la primera pagina), le ha manifestado que en este tipo de situaciones el cobro de las prestaciones proporcionadas por la Mutualidad debe ser efectuado directamente a los beneficiarios, quienes luego podrían solicitar de la Isapre el reembolso pertinente, o bien, si existe un convenio con el prestador, el afiliado debería tramitar una orden de atención o un programa médico, conforme a su contrato de salud.

2.- Sobre el particular, este Organismo debe expresar, en primer término, que según Oficio Ord. N°30.483, de 9 de agosto de 2004, dirigido a esa Institución, se determinó que no correspondía calificar como proveniente de un accidente del trabajo en el trayecto, el siniestro que el día 16 de julio de 2004 sufriera la trabajadora, por lo cual debía serle otorgada la cobertura que establecía su respectivo régimen de salud común.

Puntualizado lo anterior, debe señalarse que esta Entidad Fiscalizadora ya ha resuelto situaciones como la de que se trata, es decir, casos de reembolsos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744; precisamente algunos de tales pronunciamientos han sido dirigidos a esa Isapre y transcritos a la Mutualidad recurrente (v. gr. Oficio Ord. N° 47.841, de 2003). Se ha señalado que en estos casos procede que la Isapre reembolse a la Mutual "...la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su copago."

3.- En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que corresponde que esa Isapre se ajuste en la especie y, por ende, de cabal cumplimiento, a las instrucciones que este Organismo le ha impartido sobre la materia.

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