N° 44859-2004

La Asociación Chilena de Seguridad ha recurrido a esta Superintendencia, señalando que esa Isapre, en cinco cartas cobranza, cuya copia no remite, que le envió a esa Institución, se ha negado a aplicar el procedimiento de reembolso dispuesto por este Organismo para casos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

Expone esa Mutualidad, en síntesis, que esa Isapre le ha señalado que está llana a financiar las prestaciones otorgadas a dichos trabajadores, pero que existen dos modalidades al efecto. Una, consistente en que el interesado pague directamente el valor de las prestaciones y luego solicite el reembolso a la Isapre, adjuntando la boleta con un detalle valorizado de las prestaciones realizadas con fecha de cada una de ellas y todos los antecedentes médicos pertinentes.

La otra, consiste en que el beneficiario solicite a la Isapre una orden de atención, debiendo pagar éste parte de la prestación no cubierta por la Isapre , de acuerdo a la cobertura pactada. Hace presente que esta modalidad sólo operará con aquellos prestadores con los cuales la Isapre mantenga convenios vigentes.

Sobre el particular, este Organismo manifiesta, en primer término, que esta Entidad Fiscalizadora ya ha resuelto la situación de que se trata, es decir, la de los reembolsos para casos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, señalando que en estos casos procede que la Isapre reembolse a la Mutual "...la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su copago."

Asimismo, se ha precisado que para evitar que el trabajador obtenga un nuevo reembolso de su Isapre respecto de lo que constituye su copago, los organismos administradores deberán especificar en el documento que le emitan que acredita este pago, que se trata del cobro de la parte que es de financiamiento directo del beneficiario, conforme a su plan de salud.

En todo caso, en lo que atañe a la suficiencia de los antecedentes con que se solicitan los reembolsos que son pertinentes, este Organismo concuerda con esa Isapre en cuanto a que las Mutualidades deberán proporcionarles directamente los antecedentes pertinentes, lo cual es sin perjuicio que alguna de las Instituciones, previo el estudio que realice de la situación, no concuerde con la calificación de la patología en cuestión o de los procedimientos médicos previos aplicados, pudiendo en tal caso recurrir a esta Superintendencia y, junto con acompañar los documentos en que funde su criterio, solicite un pronunciamiento sobre el o los casos concretos de que se trate.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que corresponde que las Entidades involucradas en esta materia, se ajusten a las pautas que este Organismo ha impartido al respecto.

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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 28/07/2016 Dictamen 44859-2016 Licencias médicas Reposo prolongado diagnóstico irrecuperable D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud; Ley N° 16.395