N° 48108-2006

1.- Por el Oficio N°36987 de Concordancias, este Servicio declaró que no procedía reembolsar con cargo al Seguro Social contemplado en la ley N°16.744, los gastos incurridos por el Trabajador al atenderse en forma particular por las secuelas del accidente del trabajo que sufrió el 5 de enero de 2004.

Lo anterior, debido a que los beneficios de la Ley N° 16.744 - incluidos los de orden médico - deben otorgarse a través de los Organismos Administradores respectivos del seguro social que ese cuerpo legal consagra, precisando que dicha regla sólo admite como excepción - aceptándose el reembolso de gastos - cuando la atención médica se ha brindado por otros organismos en condiciones de urgencia y/o porque el establecimiento asistencial correspondiente no cuenta con todos los elementos que se requieran al efecto.

En la especie y con objeto de establecer si se cumplían las condiciones para el reembolso, se sometió el caso al estudio del Departamento Médico de esta Entidad, el que concluyó que hubo automarginación del seguro de la Ley N° 16.744.

La conclusión anterior se fundamentó en que después de la consulta en la Mutualidad, el interesado fue citado a control para dos días después y no asistió. Se indicó, además, que, según lo señalado por el propio afectado en su presentación ante este Organismo, al continuar con dolor torácico, el Trabajador consultó en la Clínica XXXX, donde se practicó exámenes y luego se hospitalizó para el tratamiento de la Neumonía con Empíema pleural. Puntualiza el referido Departamento Médico, que lo anterior configura una situación de automarginación y que el hecho que pudiera no haberle agradado la atención recibida en la Mutualidad, no constituye una justificación para dicha automarginación.

2.- Posteriormente, la entidad empleadora del interesado, la I. Municipalidad de XXXX solicitó un pronunciamiento que determine qué organismo debería hacerse cargo de los gastos incurridos con motivo de las atenciones médicas privadas que requirió el Trabajador, ya que, por una parte, esta Superintendencia declaró que no debía solventarlas la aludida Mutualidad, y por otra, esa ISAPRE también se habría negado, esgrimiendo que derivan de un accidente del trabajo.

3.- Al respecto, cabe hacer presente que la Superintendencia de Salud, por Oficio N°6276 de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.

4.- En consecuencia, corresponde a esa ISAPRE otorgar las prestaciones y hacerse cargo de los reembolsos pertinentes conforme al plan de salud del Trabajador.

Circulares relacionadas Dictámenes relacionados Boletines Relacionados Circulares relacionadas Dictámenes relacionados Legislación relacionada

Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 03/08/2010 Dictamen 48108-2010 Subsidio Incapacidad Laboral (SIL)   DFL. N°44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social; Ley N°16.395. 03/12/2004 Dictamen 48108-2004 Licencias médicas   D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud

Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744