N° 48423-2006

La Superintendencia de Salud ha remitido a este Organismo Contralor, una presentación efectuada por un trabajador, en la que solicita se determine qué entidad debe asumir el pago de las prestaciones médicas que se le otorgaron a causa de una septoplastía a que se sometió, luego de un accidente automovilístico que le ocasionó una fractura nasal. Lo anterior debido a que esa ISAPRE informó al trabajador que determinó rechazar la bonificación para el respectivo programa de atención médica, debido a que la patología que presentó tenía un origen laboral, resolución frente a la cual la Mutualidad, comunicó al interesado que tampoco pagaría el referido programa de atención médica -por diagnóstico de fractura nasal- toda vez que el afectado optó por atenderse a través de su sistema de salud común.

Por su parte, el interesado efectuó una presentación ante esta Superintendencia, en la que expone que el día 14 de octubre de 2005, aproximadamente a las 17:00 hrs., mientras cumplía labores en la empresa empleadora (dedicada a la compra y venta de vehículos motorizados) y en circunstancias que realizaba como copiloto una prueba de ruta en un vehículo (salir a probar el automóvil para entregarlo al cliente en condiciones óptimas), sufrió, producto de una frenada violenta del automóvil, un golpe en su nariz. Señala que al no presentar sangramiento producto del accidente, no dio aviso de dicha situación a la empresa, sin embargo, al día siguiente (15 de octubre de 2005), comenzó a sufrir mareos y fuertes dolores de cabeza, lo que determinó que consultara con un médico particular en la Clínica XXXX, donde se constató que tenía la nariz fracturada, siendo posteriormente intervenido en dicho centro asistencial el día 6 de diciembre de 2005, para ser dado de alta al día siguiente, con reposo y licencia médica por 8 días.

Señala que en febrero de 2006, esa ISAPRE le comunicó que no se haría cargo del programa médico debido a que se trataba de un accidente laboral.

Agrega que en el mismo mes de febrero, se acercó a la Mutualidad, donde procedieron a revisarlo y determinaron pagarle su licencia médica pero no el programa médico en cuestión.

En virtud de lo expuesto, el interesado solicita se determine qué entidad, ISAPRE o Mutualidad, debe hacerse cargo de las prestaciones médicas que le fueron otorgadas a causa de su accidente, específicamente del programa médico correspondiente a su septoplastía.

Requerida al efecto la Mutualidad, informó que de acuerdo con los antecedentes de que dispone, el infortunio en cuestión tuvo lugar el día 14 de octubre de 2005, alrededor de las 17:00 hrs., en circunstancias que el trabajador realizaba una prueba de manejo de un vehículo, el que al frenar bruscamente determinó que se golpeara el rostro contra el volante, sufriendo una fractura nasal.

Señala que considerando que el hecho se produjo en los momentos que el afectado cumplía funciones como gerente técnico, su agencia en la comuna de XXXX, acogió el siniestro como un accidente del trabajo, conforme lo prescrito en el inciso primero del artículo 5° de la Ley N° 16.744.

Agrega que, sin embargo, se estableció que sólo en el mes de diciembre de 2005, a raíz de molestias en su nariz, el afectado consultó con un médico particular, luego de lo cual fue intervenido quirúrgicamente, practicándosele una septoplastía, la que gestionó a través de esa ISAPRE.

Al respecto, señala que las víctimas de los siniestros laborales deben ser atendidas en los establecimientos asistenciales de la Ley N° 16.744, estimándose que sólo en casos excepcionales, cuando la urgencia del caso lo requiera o la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas lo hagan indispensable, o bien, cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen, es posible aceptar que la víctima del accidente recurra a establecimientos asistenciales distintos de los señalados.

En la especie, agrega, no existieron motivos graves y/o de urgencia extrema que justificaran la atención del accidentado en un establecimiento asistencial diverso del Hospital XXXX u otro centro asistencial perteneciente a esa entidad, motivo por el cual no resulta procedente, a su juicio, el reembolso de los gastos por atenciones particulares proporcionadas al interesado a causa de la lesión derivada de su accidente del trabajo ocurrido el día 14 de octubre de 2005.

Sobre el particular, cumplo con manifestar que, tal como señala la Mutualidad, el siniestro ocurrido al recurrente el 14 de octubre de 2005, constituyó un accidente del trabajo y debió, en principio, operar la cobertura prevista en la Ley N° 16.744.

Ahora bien, de lo expresado por la Mutualidad, se infiere que la determinación de no reembolsar los gastos en que incurrió el interesado para el tratamiento de la lesión que sufrió producto del siniestro, consistente en una fractura nasal, se basó en estimar que en la especie el trabajador se automarginó del Seguro de la Ley N°16.744, al no tratar su lesión en los servicios médicos de que dispone dicha Mutualidad y por no corresponder el caso a aquellas situaciones excepcionales referidas en el presente Oficio.

Al respecto, cabe señalar que el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador en forma voluntaria y no "obligado" por el empleador, se dirige a efectuarse tratamientos a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables.

En la especie y de acuerdo con los antecedentes acompañados, es posible establecer que el interesado, desde el día siguiente al siniestro, llevó adelante el tratamiento de su lesión a través de esa ISAPRE, en el marco de su sistema de salud común, lo que determinó que finalmente fuera intervenido quirúrgicamente en la Clínica XXXX, donde se le practicó una septoplastía. Dicha situación, a juicio de este Organismo Contralor, importa que, respecto del siniestro antes aludido, el trabajador se marginó voluntariamente de la cobertura de la Ley N° 16.744.

Lo anterior, por cuanto en la especie, no se presentó ninguna de las situaciones de excepción que, de acuerdo con la jurisprudencia emanada de esta Superintendencia, permiten que el trabajador pueda ser atendido en un establecimiento distinto de los pertenecientes al respectivo organismo administrador de la Ley N° 16.744, sin que ello implique la marginación del Seguro que establece dicho cuerpo legal, a saber: la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas; necesidad de someterse a tratamientos altamente calificados o cercanía del lugar donde ocurrió la contingencia.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia viene en declarar que respecto del accidente de trabajo en el trayecto que le acontenció el día 14 de octubre de 2005, el trabajador se marginó voluntariamente del Seguro previsto en la Ley N° 16.744, correspondiendo, por tanto, que las prestaciones médicas derivadas de dicho siniestro, sean de cargo de su sistema de salud común.

Lo anterior implica que esa ISAPRE deberá cubrir el programa de atención quirúrgica (septoplastía) a que se sometió el interesado en el mes de diciembre de 2005, en la Clínica XXXX. Lo anterior en conformidad con lo resuelto por la Superintendencia de Salud, a través de su Ord. N°6.276, de 9 de agosto de 2006, en que declaró que al no operar el Seguro Social de la Ley N° 16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante.

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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744 Artículo 5 Ley 16.744, artículo 5