N° 49827-2005

Ha recurrido a esta Superintendencia un trabajador quien reclama en contra de ese Instituto, por cuanto rechazó su solicitud de reembolso de los gastos médicos en que incurrió con motivo del accidente del trabajo en el trayecto que sufrió el 16 de junio de 2004.

Indica que en el momento en que estuvo más grave recibió los primeros auxilios en la Clínica de la ciudad, pero consultó a un funcionario del INP si podría ser atendido en la Mutualidad, a lo que se le contestó que sólo se podía hospitalizar y atender en el Hospital Base de esa ciudad. Por su parte, al preguntar en el referido Hospital, se le informó que sólo podría ser intervenido quirúrgicamente hasta dentro de once o más días, dependiendo del estado de salud de los pacientes ya ingresados.

Dado que el médico tratante sugirió operar en la clínica, por existir riesgo de calidad de vida de no ser intervenido en un corto plazo, así resolvió hacerlo y costeó tres meses y medio los gastos, hasta que su ISAPRE le negó la cobertura, por tratarse de un accidente laboral. Entonces, luego de comprobar la naturaleza laboral del accidente, el INP le autorizó a ingresar a rehabilitación kinesiológica a la Mutualidad, sin embargo, rechaza otorgarle el reembolso de los gastos que efectuó, porque no habría estado en riesgo su vida.

Requerido al efecto, ese Instituto informó que si bien el trabajador sufrió un accidente de tránsito el 16 de junio de 2004 que tuvo carácter laboral, sólo corresponde acceder al reembolso de los gastos médicos urgentes en que incurrió hasta su estabilización, esto es, las primeras prestaciones de urgencia otorgadas en la Clínica de la ciudad, para su estabilización.

No correspondería, por otra parte, el reembolso de aquellas prestaciones que el solicitante recibió, por iniciativa propia, en dicha clínica, sin que existiera riesgo vital, esto es, la operación de 19 de junio de 2004 y siguientes prestaciones derivadas.

Sin perjuicio de lo anterior, agrega que con fecha 7 de octubre de 2004, conforme certificado de la Mutualidad, se hizo cargo de la rehabilitación del accidentado una vez que volvió a acogerse a la cobertura del Seguro Social Contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.

Acompaña copia de certificado de la Mutualidad antes citado, de declaración jurada del trabajador y copia de informe de contraloría médica.

Sobre el particular, este Organismo debe expresar que los beneficios de la Ley N° 16.744 - incluidos los de orden médico - deben otorgarse a través de los Organismos Administradores respectivos del seguro social que dicho cuerpo legal consagra. Se ha precisado (Oficios Ord. N°s. 28.170 de 2000 y 8.900 de 2001) que esa regla sólo admite como excepción - aceptándose el reembolso de gastos - en las siguientes situaciones:

a) cuando la urgencia del caso lo requiera;

b) cuando la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas lo hagan indispensable;

c) cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen;

d) cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente lo requiera o,

e) cuando el establecimiento asistencial correspondiente no cuenta con todos los elementos que se requieran al efecto.

En tales situaciones se acepta el reembolso de gastos, a pesar de que la atención médica se haya brindado por otros Organismos.

Al respecto, esta Superintendencia sometió el caso a su Departamento Médico el que, previo estudio de los antecedentes, concluyó que en caso de una "Luxofractura de Cotilo", diagnóstico emitido por médico de la Mutualidad (pág. 6 del expediente), la cirugía debería realizarse dentro de las primeras horas, para evitar secuelas.

Según declaración del interesado, la información recibida por parte del INP, respecto del Organismo responsable del otorgamiento de las prestaciones médicas, no habría sido la adecuada. Se le derivó al Hospital Base de la ciudad, el cual no disponía de hora para cirugía, sino para 12 días después.

En consecuencia, y según antecedentes, no habría automarginación toda vez, que existió una información insuficiente por parte del Organismo Administrador de la Ley (INP), al no derivar oportunamente al paciente a la Mutualidad, Organismo con el cual existía convenio y luego por la gravedad de las lesiones no era posible esperar la hora ofrecida en el Hospital Base de la ciudad por cuanto, se requería de cirugía dentro de las primeras horas, y no 12 días después.

De este modo y de acuerdo con lo señalado, queda establecido que en la especie se dan las circunstancias ya aludidas para hacer procedente el reembolso que se reclama, por las prestaciones concedidas durante el lapso referido.

Por lo antes expuesto, este Organismo debe manifestar que en la especie procede que ese Instituto reembolse los gastos médicos en que incurrió el interesado por el accidente que sufrió el 16 de junio de 2004, desde esa fecha y hasta el 7 de octubre de 2004, fecha en que eso organismo se hizo cargo de la cobertura médica.

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