N° 53311-2016

1.- Ha recurrido nuevamente Ud. a esta Superintendencia, reclamando porque - según señala - la mutualidad no ha cumplido con lo resuelto por Oficio Ord. N° 54.170, de 27 de agosto de 2015, por el cual esta Entidad determinó que la patología que la afectó era de origen laboral y que, por ende, dicha Mutualidad debía otorgarle la cobertura de la Ley N° 16.744.

En su presentación Ud. "Solicita diferencia de remedios por enfermedad laboral.". En copia de carta que adjunta, dirigida a la Mutualidad, Ud. expone que debió pagar toda la terapia psiquiátrica (cuyas boletas y reembolsos de la Isapre adjunta) y que desglosa en Consultas $ 3.609.852 y Medicamentos $ 1.597.064. Señala que la Mutualidad le depositó en su cuenta corriente la cantidad de $ 3.000.882, por lo que por los rubros indicados le adeuda la diferencia, ascendente a $ 2.206.182.

Requerida la mutualidad, adjuntó "...un listado con las prestaciones y gastos médicos en que incurrió, junto con la respectiva información de respaldo, donde se da cuenta de los reembolsos efectuados", en virtud de lo dictaminado mediante el referido Oficio Ord. N° 54.170. Precisa que Ud. "...solicitó un reembolso de $ 5.207.064, por bonos de atención médica y medicamentos, de los cuales se le pagaron $ 3.000.882, correspondientes al copago realizado efectivamente y debidamente acreditado por usted, siendo notificada de este pago con fecha 8 de enero del presente año, y por tanto no siendo procedente el reintegro de la parte que corresponde a la cobertura de su Isapre.".

2.- Sobre el particular, este Organismo debe expresar que, a través del citado Ord. N° 54.170, calificó como de origen laboral la afección de salud mental que Ud. presentó y le señaló a la aludida Mutualidad que "...por tanto resulta procedente en este caso otorgar la cobertura de la Ley N° 16.744."; además, la instruyó para que la reingresara, a fin de otorgarle una atención integral de salud mental hasta la recuperación del episodio de enfermedad laboral que la afectaba.

Por otra parte, debe hacerse presente en forma previa, según lo ha señalado esta Entidad Fiscalizadora (v. gr. Oficios Ords. N°s. 37.150 de 2003 y 40.916 de 2015), que habiéndose otorgado prestaciones con cargo a un régimen distinto del que correspondía en razón del origen del cuadro clínico de que se trate - resulte o no procedente la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 - el régimen que debió haber otorgado la cobertura debe reembolsar el valor de las prestaciones respectivas, sea en valores nominales o con aplicación de las normas del citado artículo 77 bis, según corresponda. Se ha precisado que dicho criterio persigue el objetivo que, finalmente, los beneficios se financien con cargo al régimen que ha recibido los aportes para hacer frente a la concesión de los mismos.

Asimismo, también cabe señalar que cuando no procede la aplicación del mencionado artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 - cuyo es el caso - el reembolso del monto de las prestaciones debe efectuarse en sus valores nominales.

3.- En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que estima aclarada su situación en relación con el cumplimiento de lo resuelto por este Organismo mediante el aludido Oficio Ord. N° 54.170, de 2015, aprobándose lo actuado al respecto por la Mutualidad., incluido el reembolso de gastos efectuado al efecto.

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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 21/08/2012 Dictamen 53311-2012 Subsidio Incapacidad Laboral (SIL) Derecho - Tres meses calendario DFL N° 44. de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744