N° 59635-2017

1. Un particular ha recurrido ante esta Superintendencia planteando que su hijo, el día 9 de noviembre de 2016 fue víctima de un accidente que fue acogido a la cobertura del Seguro Escolar por el Servicio de Salud O'Higgins, recibiendo atenciones médicas en el Hospital de Rengo.

Manifiesta que por no estar conforme con la cobertura médica brindada en dicho Hospital recurrió a otros prestadores médicos y que, luego, su hijo no habría sido recibido a atención argumentándose que la cobertura del citado Seguro se habría perdido por tal circunstancia.

Requerido al efecto, el mencionado Hospital acompañó los antecedentes pertinentes.

2. Sobre la situación, esta Superintendencia debe expresar en primer término que la circunstancia que su hijo haya sido atendido en otros centros médicos no le inhabilita jurídicamente para con posterioridad recibir cobertura del Seguro Escolar, en este caso por los consignados Servicio de Salud y Hospital, quienes están obligados a otorgarle las prestaciones médicas que sean necesarias. Sin embargo, cabe puntualizar que dichas prestaciones, contempladas en el Decreto Supremo N° 313 (citado en FTES.), sobre Seguro Escolar de Accidentes, deben ser proporcionadas por los Servicios de Salud correspondientes, no siendo procedente -como regla general- que otras entidades participen en la provisión de tales prestaciones. Ahora bien, de acuerdo con lo establecido en la letra e) del artículo 71 del Decreto Supremo N° 101 (también citado en FTES.), aplicable a los accidentes escolares, sólo es procedente el reembolso del valor de las prestaciones que se obtengan en recintos asistenciales distintos de los Servicios de Salud, en las siguientes situaciones:

a) Casos de urgencia, esto es, cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención inmediata; o b) Cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran.

Los casos excepcionales recién citados deben entenderse procedimentalmente en el contexto que la persona afectada ha debido solventar los gastos de las prestaciones médicas en un establecimiento médico ajeno a los Servicios de Salud y que, con posterioridad, le asiste el derecho a solicitar el reembolso a los mismos Servicios. Atendidos los criterios expuestos, cabe concluir que en el caso que nos ocupa no se ha acreditado la existencia de alguna de las aludidas situaciones de excepción, por lo que no procede que se dé lugar a reembolsos.

3. Considerando lo expuesto, esta Superintendencia estima atendidas las inquietudes planteadas.

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Título Detalle Artículo 71 DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 71