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67022-2009
Seguro laboral (Ley 16.744)
Destinatario
MUTUAL
Normas citadas
- Ley N° 16.744, D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social
Texto
1.- La Contraloría Médica de ISAPRE, se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando analizar el procedimiento adoptado por esa MUTUAL en el cobro de las prestaciones que otorgó entre el 29 de noviembre de 2005 y el 14 de diciembre de 2005 a su afiliado, quien fue chocado por una motocicleta que circulaba contra el tránsito, impactando el vehículo que conducía en dirección al trabajo.
Señala que la carta cobranza de 05 de enero de 2007, ingresada a la ISAPRE el 26 de septiembre de 2007, se encuentra impaga debido a que ese Organismo Administrador no ha presentado la documentación necesaria para fundamentar el cobro y que se encuentran detalladas en la Circular 2229 de agosto de 2005 de este Organismo Fiscalizador.
Agrega que esa MUTUAL adjuntó una fotocopia incompleta de Declaración Individual de Accidente de Trabajo, no existe informe médico, diagnóstico ni fundamentos de la solicitud de exámenes, no se informa el resultado de los mismos, no se fundamenta el rechazo por considerar que las lesiones son de carácter común, no se informa sobre la concurrencia del SOAP en el financiamiento de las prestaciones otorgadas, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley N°18.490.
2.- Requerida al efecto esa MUTUAL informó que el señor se presentó en sus servicios asistenciales el 29 de noviembre de 2005, manifestando que cuando se dirigía en su automóvil desde su habitación, a su lugar de trabajo en la intersección de la Avda. José Pedro Alessandri con calle Juan Gómez Milla fue chocado en el costado izquierdo por una motocicleta que venía por la pista contraria, sin respetar el horario de vía reversible, lo que le provocó una herida cortante en la nariz.
Señala que a raíz del ingreso de la señora, cónyuge del señor, el mismo día 29 de noviembre de 2005, detectaron que ella iba de acompañante en el mismo vehículo, ya que, según ella, es su marido quien la pasa a dejar a su lugar de trabajo. Por ello, el infortunio del señor no fue considerado como accidente de trayecto, pues en este caso no se dan los supuestos de hecho que establece la normativa legal vigente.
Hace presente que por carta cobranza N, esa MUTUAL requirió a la ISAPRE el pago de las prestaciones otorgadas al señor por valor de $200.507, cobro que ha sido impugnado por la recurrente porque no se requirió la concurrencia del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales de la Ley N°18.490 en el financiamiento de las prestaciones otorgadas al trabajador.
Agrega que esa carta cobranza fue anulada y se reemplazó por la carta cobranza de 07 de mayo de 2009, por valor de $140.761, rebajándose en esta última el monto aportado por el mencionado seguro de la Ley N°16.744, que fue de $59.746.
3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que, en conformidad a lo prescrito por el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744, son también accidentes del trabajo los ocurridos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo.
En esta materia, el artículo 7° del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social establece que la circunstancia de haber ocurrido el accidente en el trayecto directo deberá acreditarse ante el respectivo organismo administrador, mediante el respectivo parte de carabineros o cualquier otro medio de convicción igualmente fehaciente.
Al respecto, este Organismo Fiscalizador ha resuelto sobre la materia en ocasiones precedentes que, la declaración de la víctima, cuando aparece corroborada por otros elementos de convicción, puede dar lugar a la calificación de un siniestro como accidente del trabajo en el trayecto.
Asimismo, ha puntualizado que estas situaciones, que involucran el otorgamiento de prestaciones de seguridad social importantes para el trabajador, deben ser calificadas con flexibilidad, por la naturaleza de ellas, estimándose que no resulta prudente desechar el requerimiento del interesado por la circunstancia de fundamentarse en su sola declaración.
En el caso en comento, la declaración de la afectada se encuentra perfectamente circunstanciada en cuanto al día, hora y lugar de ocurrencia del siniestro.
Pues bien, en relación con la supuesta interrupción del recorrido que debía seguir el afectado, cabe hacer presente a esa Asociación que no siempre la interrupción del recorrido permite estimar que éste no es directo, como por ejemplo, si ello obedece a la satisfacción de hábitos normales y necesidades personales, como ha ocurrido en la especie.
En efecto, el hecho que el recurrente se dirigiera desde su domicilio particular a dejar a su cónyuge a su trabajo, para posteriormente dirigirse a su trabajo, responde a una necesidad normal de una persona, máxime si éste trayecto era habitual, como consta en los antecedentes tenidos a la vista, hecho que no ha sido controvertido.
A mayor abundamiento, el Departamento Médico de este Organismo Fiscalizador procedió a revisar el caso de análisis, lo que le permitió concluir que el mecanismo lesional descrito por el interesado - su vehículo fue impactado en la puerta izquierda por una motocicleta y, al quebrarse el vidrio, sufrió herida en la cara - es concordante con la lesión diagnosticada al ingresar en MUTUAL (herida cortante de la región nasal).
4.- En consecuencia, procede calificar el infortunio sufrido por el señor José Torra Cuadra, el día 29 de noviembre de 2005 como un accidente del trabajo en el trayecto, por lo que procede la cobertura de la Ley N°16.744.
Sin perjuicio de lo anterior, se hace presente nuevamente a esa Asociación que debe adoptar en sus procedimientos todas las medidas pertinentes, con el objeto de dar estricto cumplimiento a la Circular N°2229, de 2005, de esta Superintendencia
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Título Detalle Ley 18.490 ley 18.490 Ley 16.744 Ley 16.744 Artículo 7 DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 7 Artículo 5 Ley 16.744, artículo 5
Señala que la carta cobranza de 05 de enero de 2007, ingresada a la ISAPRE el 26 de septiembre de 2007, se encuentra impaga debido a que ese Organismo Administrador no ha presentado la documentación necesaria para fundamentar el cobro y que se encuentran detalladas en la Circular 2229 de agosto de 2005 de este Organismo Fiscalizador.
Agrega que esa MUTUAL adjuntó una fotocopia incompleta de Declaración Individual de Accidente de Trabajo, no existe informe médico, diagnóstico ni fundamentos de la solicitud de exámenes, no se informa el resultado de los mismos, no se fundamenta el rechazo por considerar que las lesiones son de carácter común, no se informa sobre la concurrencia del SOAP en el financiamiento de las prestaciones otorgadas, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley N°18.490.
2.- Requerida al efecto esa MUTUAL informó que el señor se presentó en sus servicios asistenciales el 29 de noviembre de 2005, manifestando que cuando se dirigía en su automóvil desde su habitación, a su lugar de trabajo en la intersección de la Avda. José Pedro Alessandri con calle Juan Gómez Milla fue chocado en el costado izquierdo por una motocicleta que venía por la pista contraria, sin respetar el horario de vía reversible, lo que le provocó una herida cortante en la nariz.
Señala que a raíz del ingreso de la señora, cónyuge del señor, el mismo día 29 de noviembre de 2005, detectaron que ella iba de acompañante en el mismo vehículo, ya que, según ella, es su marido quien la pasa a dejar a su lugar de trabajo. Por ello, el infortunio del señor no fue considerado como accidente de trayecto, pues en este caso no se dan los supuestos de hecho que establece la normativa legal vigente.
Hace presente que por carta cobranza N, esa MUTUAL requirió a la ISAPRE el pago de las prestaciones otorgadas al señor por valor de $200.507, cobro que ha sido impugnado por la recurrente porque no se requirió la concurrencia del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales de la Ley N°18.490 en el financiamiento de las prestaciones otorgadas al trabajador.
Agrega que esa carta cobranza fue anulada y se reemplazó por la carta cobranza de 07 de mayo de 2009, por valor de $140.761, rebajándose en esta última el monto aportado por el mencionado seguro de la Ley N°16.744, que fue de $59.746.
3.- Sobre el particular, cabe hacer presente que, en conformidad a lo prescrito por el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744, son también accidentes del trabajo los ocurridos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo.
En esta materia, el artículo 7° del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social establece que la circunstancia de haber ocurrido el accidente en el trayecto directo deberá acreditarse ante el respectivo organismo administrador, mediante el respectivo parte de carabineros o cualquier otro medio de convicción igualmente fehaciente.
Al respecto, este Organismo Fiscalizador ha resuelto sobre la materia en ocasiones precedentes que, la declaración de la víctima, cuando aparece corroborada por otros elementos de convicción, puede dar lugar a la calificación de un siniestro como accidente del trabajo en el trayecto.
Asimismo, ha puntualizado que estas situaciones, que involucran el otorgamiento de prestaciones de seguridad social importantes para el trabajador, deben ser calificadas con flexibilidad, por la naturaleza de ellas, estimándose que no resulta prudente desechar el requerimiento del interesado por la circunstancia de fundamentarse en su sola declaración.
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Pues bien, en relación con la supuesta interrupción del recorrido que debía seguir el afectado, cabe hacer presente a esa Asociación que no siempre la interrupción del recorrido permite estimar que éste no es directo, como por ejemplo, si ello obedece a la satisfacción de hábitos normales y necesidades personales, como ha ocurrido en la especie.
En efecto, el hecho que el recurrente se dirigiera desde su domicilio particular a dejar a su cónyuge a su trabajo, para posteriormente dirigirse a su trabajo, responde a una necesidad normal de una persona, máxime si éste trayecto era habitual, como consta en los antecedentes tenidos a la vista, hecho que no ha sido controvertido.
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4.- En consecuencia, procede calificar el infortunio sufrido por el señor José Torra Cuadra, el día 29 de noviembre de 2005 como un accidente del trabajo en el trayecto, por lo que procede la cobertura de la Ley N°16.744.
Sin perjuicio de lo anterior, se hace presente nuevamente a esa Asociación que debe adoptar en sus procedimientos todas las medidas pertinentes, con el objeto de dar estricto cumplimiento a la Circular N°2229, de 2005, de esta Superintendencia
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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 01/08/2016 Dictamen 45141-2016 Seguro laboral (Ley 16.744) Plazo para el envío de cartas de cobranza Ley N° 16.744. 25/04/2016 Dictamen 24734-2016 Seguro laboral (Ley 16.744) Artículo 77 bis segundo organismo no debe formular un nuevo rechazo Ley N° 16.744. 20/01/2016 Dictamen 3577-2016 Licencias médicas Licencia emitida mutualidad fuera de plazo y vigencia fuerza mayor D.S. N°3, de 1984, del Ministerio de Salud; Ley Nº 16744; Código Civil. 08/10/2015 Dictamen 63366-2015 Licencias médicas Resolución rechazo causales de orden jurídico administrativo fuera de plazo fuerza mayor calificación común organismo adminstrador D.S. N°3, de 1984, del Ministerio de Salud. 03/12/2014 Dictamen 80408-2014 Seguro laboral (Ley 16.744) Artículo 77 bis organismo obligado al reembolso servicio de salud Leyes N°s. 16.395 y 16.744. 03/11/2014 Dictamen 72707-2014 Seguro laboral (Ley 16.744) Gastos médicos - Reembolso Leyes N°s. 16.395 y 16.744. 16/04/2013 Dictamen 23569-2013 Seguro laboral (Ley 16.744) Reembolsos entre instituciones Ley N° 16.744. 12/04/2013 Dictamen 22877-2013 Seguro laboral (Ley 16.744) Reembolso prestaciones Leyes N°s. 16.395 y 16.744. 11/02/2013 Dictamen 9315-2013 Seguro laboral (Ley 16.744) Configuración - Reposo futuro Ley N° 16.744. 30/11/2012 Dictamen 77456-2012 Seguro laboral (Ley 16.744) Accidente - Calificación - Competencia - Patología - Procedimiento Leyes N°s. 16.395 y 16.744. 22/07/2011 Dictamen 42836-2011 Seguro laboral (Ley 16.744) Reembolso entre instituciones Ley N°16.744. 01/06/2010 Dictamen 33364-2010 Seguro laboral (Ley 16.744) Procedimiento Ley Nº16.744 y D.S. N°3, de 1984, del Ministerio de Salud. 18/05/2010 Dictamen 30219-2010 Seguro laboral (Ley 16.744) Procedimiento Ley N° 16.744; D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social 10/11/2009 Dictamen 58058-2009 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 26/06/2007 Dictamen 41332-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 22/06/2007 Dictamen 40579-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 18/06/2007 Dictamen 38859-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 04/06/2007 Dictamen 36019-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744; Ley Nº 20.101 30/05/2007 Dictamen 34394-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744; Ley Nº 20.101 08/05/2007 Dictamen 29722-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744; D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud 30/03/2007 Dictamen 20292-2007 Licencias médicas D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud 29/01/2007 Dictamen 5814-2007 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744; D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud 22/09/2006 Dictamen 48116-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N° 16.744 24/07/2006 Dictamen 36536-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud 11/07/2006 Dictamen 33692-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Calificación - Cobranza - Común - Prestaciones económicas Ley Nº16.744. 29/06/2006 Dictamen 31368-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Reembolsos entre instituciones Ley N°16.744. 14/06/2006 Dictamen 28432-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley N°16.744 27/01/2006 Dictamen 4555-2006 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 02/11/2005 Dictamen 53253-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 07/10/2005 Dictamen 48979-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 22/09/2005 Dictamen 45674-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744 16/09/2005 Dictamen 45061-2005 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744
Título Detalle Ley 18.490 ley 18.490 Ley 16.744 Ley 16.744 Artículo 7 DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 7 Artículo 5 Ley 16.744, artículo 5