N° 8055-2003

1.- Esa Isapre nuevamente se ha dirigido a esta Superintendencia, aludiendo al procedimiento que ha adoptado la Mutualidad para solicitar el reembolso - sin aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 - del valor de prestaciones otorgadas. Específicamente se refiere a la situación que se produce cuando no se extiende una licencia médica con indicación de reposo retroactivo por patología común, caso en el cual esa Institución entiende que no presenta el requisito que exige la Sección V) N°1 de la Circular N° 1.974, de este Organismo para que proceda el reembolso, que es el de que debe extenderse dicha licencia.

2.- Sobre el particular, esta Entidad Fiscalizadora debe expresar que, conforme al criterio que se estableció a partir del Oficio Ord. N° 44.833, de 2001, aún cuando no resulte procedente la aplicación del mencionado artículo 77 bis por no cumplirse los requisitos que dicha norma contempla, pero se han otorgado prestaciones con cargo a un régimen distinto del que correspondía en razón del origen del cuadro clínico de que se trate, el régimen que debió haber otorgado la cobertura - atendida la naturaleza del cuadro - debe reembolsar el valor de las prestaciones respectivas, pero en valores nominales y, por ende, sin aplicación de las normas del citado artículo 77 bis.

Lo anterior, persigue el objetivo que finalmente los beneficios se financien con cargo al régimen que ha recibido las aportes para hacer frente a la concesión de los mismos, ya que lo contrario implicaría un enriquecimiento sin causa.

En la especie, esa Isapre acude a la Circular N° 1.974 - que se refiere a la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 y así lo alega en su anterior Carta L.M. N° 1058-2, de 2002 - para plantear como argumento (a fin de no responder por prestaciones de carácter común que han sido otorgadas por otro régimen y sin aplicación de la referida norma), el hecho que en algunos casos la Mutualidad mencionada no ha extendido una licencia médica retroactiva.

Al respecto, esta Superintendencia ha de señalar que el hecho que la citada Circular, en la parte a que se alude de la misma, se refiera a la emisión de licencias retroactivas, no es indicativo en modo alguno que para los reembolsos - sin aplicación del artículo 77 bis - deba haber emisión y rechazo de licencia (también puede haber rechazo de reposo). Por lo demás, es menester reiterar que los reembolsos - en los casos que no se aplica el artículo 77 bis - deben efectuarse precisamente en atención a que cada régimen debe costear las prestaciones que corresponden.

En todo caso, debe hacerse presente que con anterioridad al citado Oficio N° 3.802, del año en curso, este Organismo ya había expresado similar criterio al que se cuestiona (v. gr. Oficio Ord. 1.625, de este año).

3.- En consecuencia y con el mérito de lo señalado precedentemente, esta Superintendencia estima definitivamente aclarada en los términos que anteceden la situación planteada por esa Isapre

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