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13464-2004
Seguro laboral (Ley 16.744)
Destinatario
UNA MUTUAL DE SEGURIDAD
Normas citadas
- Ley Nº 16.744
Texto
la ISAPRE ha planteado la situación de una trabajadora, quien pese a estar con indicación de reposo médico y tratamiento en su régimen de salud común, fue atendida como paciente Ley en esa Mutualidad el día 20 de enero de 2003, entidad que posteriormente confirmó el carácter común de la dolencia y le envió a esa ISAPRE una carta cobranza por el valor de las prestaciones que había otorgado.
Requerida al efecto esa Mutualidad informó, en síntesis, que la interesada se presentó en sus servicios médicos el día 20 de enero de 2003, solicitando una evaluación del origen común o profesional de su patología, que explicó haberse iniciado como un dolor difuso en ambas extremidades superiores 8 meses antes, en coincidencia con la asignación de tareas de aseo en su puesto de trabajo.
Señala que de acuerdo con el examen clínico, más el análisis del estudio radiológico realizado previamente a través de su sistema previsional común de salud, pudo concluir que la paciente presenta los siguientes diagnósticos : "Sin evidencia de enfermedad profesional. Síndrome del túnel carpiano operado, no laboral. Cervicobraquialgia no laboral. Obs. Depresión reactiva, no laboral".
Agrega que, en atención a lo anterior, el mismo 20 de enero de 2003, la paciente fue derivada a fin de que prosiguiese con su atención a través de sus sistema previsional común de salud. Por otra parte, y conforme al procedimiento regulado por el artículo 77 bis, procedió a cobrar a dicha ISAPRE el valor de la atención médica otorgada a la trabajadora.
El Departamento Médico de este Servicio estudió los antecedentes del caso, lo que le permitió concluir que no se encontraba justificado el estudio de una probable enfermedad profesional. Sin embargo, no existen elementos para plantear un exceso en las atenciones otorgadas por esa Mutualidad, por cuanto la paciente fue examinada sólo una vez (ante requerimiento personal) y sólo se le realizó una Rx de columna cervical.
Sin perjuicio de lo anterior, es menester que esa Mutualidad adopte las medidas conducentes a evitar que se repitan situaciones como la descrita, en que un paciente que está con indicación de reposo y tratamiento en su sistema común de salud previsional, sea atendido por la misma patología en sus servicios asistenciales.
En efecto, es necesario que aquellos pacientes que se presenten en sus servicios sin DIAT o DIEP, indague con su entidad empleadora y/o con su sistema común de salud previsional si está siendo atendido por la dolencia que motiva su consulta y si está con reposo. Asimismo, sería conveniente que contase con un formulario con esas preguntas para que sea firmado por quien solicita atención sin contar con DIAT o DIEP.
Con todo, y finalmente, en este caso no se ha configurado una situación regulada por el artículo 77 bis, toda vez que no ha existido el rechazo de una licencia u orden de reposo, por lo que el reembolso que debe efectuarle la ISAPRE recurrente es por el valor nominal de las prestaciones.
13644-DJ-MISS/DM-FZF
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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 29/11/1985 Dictamen 13464-1985 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744
Requerida al efecto esa Mutualidad informó, en síntesis, que la interesada se presentó en sus servicios médicos el día 20 de enero de 2003, solicitando una evaluación del origen común o profesional de su patología, que explicó haberse iniciado como un dolor difuso en ambas extremidades superiores 8 meses antes, en coincidencia con la asignación de tareas de aseo en su puesto de trabajo.
Señala que de acuerdo con el examen clínico, más el análisis del estudio radiológico realizado previamente a través de su sistema previsional común de salud, pudo concluir que la paciente presenta los siguientes diagnósticos : "Sin evidencia de enfermedad profesional. Síndrome del túnel carpiano operado, no laboral. Cervicobraquialgia no laboral. Obs. Depresión reactiva, no laboral".
Agrega que, en atención a lo anterior, el mismo 20 de enero de 2003, la paciente fue derivada a fin de que prosiguiese con su atención a través de sus sistema previsional común de salud. Por otra parte, y conforme al procedimiento regulado por el artículo 77 bis, procedió a cobrar a dicha ISAPRE el valor de la atención médica otorgada a la trabajadora.
El Departamento Médico de este Servicio estudió los antecedentes del caso, lo que le permitió concluir que no se encontraba justificado el estudio de una probable enfermedad profesional. Sin embargo, no existen elementos para plantear un exceso en las atenciones otorgadas por esa Mutualidad, por cuanto la paciente fue examinada sólo una vez (ante requerimiento personal) y sólo se le realizó una Rx de columna cervical.
Sin perjuicio de lo anterior, es menester que esa Mutualidad adopte las medidas conducentes a evitar que se repitan situaciones como la descrita, en que un paciente que está con indicación de reposo y tratamiento en su sistema común de salud previsional, sea atendido por la misma patología en sus servicios asistenciales.
En efecto, es necesario que aquellos pacientes que se presenten en sus servicios sin DIAT o DIEP, indague con su entidad empleadora y/o con su sistema común de salud previsional si está siendo atendido por la dolencia que motiva su consulta y si está con reposo. Asimismo, sería conveniente que contase con un formulario con esas preguntas para que sea firmado por quien solicita atención sin contar con DIAT o DIEP.
Con todo, y finalmente, en este caso no se ha configurado una situación regulada por el artículo 77 bis, toda vez que no ha existido el rechazo de una licencia u orden de reposo, por lo que el reembolso que debe efectuarle la ISAPRE recurrente es por el valor nominal de las prestaciones.
13644-DJ-MISS/DM-FZF
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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 29/11/1985 Dictamen 13464-1985 Seguro laboral (Ley 16.744) Ley Nº 16.744