N° 18994-2022

Visto:

La Ley N°16.395 que fija el texto refundido de la Ley de Organización y Atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N° 16.744 que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; el Compendio Normativo sobre el Seguro de la Ley N° 16.744 de la Superintendencia de Seguridad Social; y las Resoluciones N°s. 6, 7 y 8, de 2019, todas de la Contraloría General de la República, que fijan normas sobre exención del trámite de toma de razón.

Considerando:

Que, con fecha 22/07/2021, se dirigió a esta Superintendencia, la ISAPRE, reclamando en contra de lel organismo administrador, por cuanto le devolvió la carta cobranza, fecha 12/09/2016, enviada para tramitar y otorgar prestaciones, por aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, atendido el eventual origen laboral de la patología que afectó a la interesada.

Que, agrega la ISAPRE recurrente, el organismo administrador fundamenta su devolución, en el hecho que procedió a dar inicio al proceso de evaluación de la interesada , en conformidad a lo establecido en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, citándola mediante carta certificada, a la cual no se presentó en ninguno de sus centros de atención a lo largo del país, no pudiendo configurar una denuncia de accidente del trabajo, en el trayecto y/o enfermedad profesional, por lo que no pudo calificar la patología referida en la carta de cobranza, de fecha 12/09/2016, por lo que procedió a devolver la citada carta cobranza. Por ende, la ISAPRE solicita a esta Superintendencia que instruya a la MUTUAL dejar sin efecto la devolución de la cobranza, previamente efectuada por esa Isapre por aplicación del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, en el caso de la interesada y proceda a calificar la patología que lo afectó, como de origen laboral, otorgándole en forma inmediata y sin más trámite, las correspondientes prestaciones del Seguro Ley N°16.744. Lo anterior, agrega la ISAPRE, por cuanto el organismo administrador tiene la obligación legal de efectuar el proceso que permita calificar una patología como de origen laboral, cuando existen antecedentes que permitan presumir fundadamente que la enfermedad diagnosticada puede tener un origen en el trabajo. Agrega que la trabajadora, a quien se le otorgaron las licencias médicas N°s 39 y N° 83, recepcionadas en la Isapre el 08.03.2016 y 15-03- 2016, por aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, atendido el origen laboral de la patología referida, fue derivada a la mutualidad, para que fueran cursadas inmediatamente por ésta.

Que, requerida al efecto,el organismo administrador informó, en síntesis, que no aparecen ingresos en su sistema médico administrativo de la trabajadora referida. Al efecto, procedió a citarla a fin de dar inicio al proceso de evaluación en conformidad a lo establecido en el artículo 77 bis de la Ley 16.744, mediante carta certificada, sin que la trabajadora se presentara a ninguna de las citaciones programadas. Lo anterior, le impide realizar el correspondiente ingreso para calificar la patología tratada por el organismo de salud, no habiendo podido indagar o examinar el motivo que generó la consulta, ya que, de los antecedentes, no es posible establecer el carácter laboral de la patología que indica la carta enviada.

Que, por su parte, es pertinente indicar que de acuerdo al artículo 7° de la citada Ley N° 16.744, es enfermedad profesional la causada de una manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.

Que, de acuerdo al número 6, Capítulo IV, Letra A, Título III, del Libro III, del Compendio Normativo de la Ley N° 16.744, si el trabajador no se presenta a la evaluación clínica, después de haber sido citado hasta en dos oportunidades o si rechaza someterse a ésta, la patología deberá ser calificada como tipo 12: "No se detecta enfermedad" y en el campo "diagnóstico" se deberá consignar: "Abandono o rechazo de la atención" y registrarse el código CIE -10 "Z03.9".

Que, se tuvieron a la vista las 2 citaciones realizadas a la trabajadora al mismo domicilio indicado en la aludida Carta de Cobranza, sin que éste se presentara a las dependencias médicas del organismo administrador, ni consta que haya existido algún tipo de justificación.

Que, sin perjuicio de lo anterior, la Carta de Cobranza aludida involucra sólo el valor de una consulta médica, por lo que debió operar lo dispuesto en el referido artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

Teniendo Presente:

En virtud de lo manifestado en el cuerpo del presente dictamen, esta Superintendencia confirma lo obrado por el organismos administrador, toda vez que la afección de salud mental que evidenció la interesada tiene un origen común y por ende, no corresponde el reembolso solicitado por la ISAPRE.

Con todo, en el caso en comento operó el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, por lo que el organismo administrador debió pagar el correspondiente subsidio por incapacidad laboral derivado de las licencias médicas singularizadas, solicitando posteriormente, el respectivo reembolso al régimen de salud común del afectado.

Lo anterior se hace presente con el objeto que situaciones como la descrita no vuelvan a ocurrir. Se deja constancia que, en contra de la presente Resolución, los interesados podrán interponer con nuevos antecedentes Recurso de Reposición ante esta Superintendencia, dentro del plazo de 5 días hábiles administrativos, contados desde la fecha de notificación de la presente Resolución, según lo indicado en el artículo 59 y 25 de la Ley N° 19.880.

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Título Detalle Ley 16.395 Ley 16.395 Ley 16.744 Ley 16.744 Artículo 77 BIS Ley 16.744, artículo 77 bis