N° 2569-1995

Una ISAPRE se ha dirigido a esta Superintendencia solicitando un pronunciamiento que determine la procedencia de que las licencias médicas 152810 y 163064, que le fueron extendidas a un afiliado, sean cubiertas por el seguro social contemplado en la Ley Nº 16.744.

Posteriormente, el interesado solicitó a este Organismo que resuelva cual es el Organismo que debe pagarle los subsidios por incapacidad laboral derivados de las referidas licencias médicas.

Señala que en 1991 sufrió un accidente del trabajo que le afectó el dedo medio de la mano derecha, siendo atendido en esa Mutualidad; sin embargo, en el mes de noviembre de 1994 consultó a un médico particular sobre las molestias que presentaba en dicha extremidad, decidiendo luego someterse a una intervención quirúrgica con este facultativo.

Agrega que la ISAPRE le rechazó las licencias médicas indicadas al estimar que la patología causal de las mismas sería ocupacional.

Requerida al efecto esa Mutualidad informó que efectivamente el día 23 de agosto de 1991 el interesado sufrió un accidente laboral que le afectó el dedo medio de la mano derecha, siendo dado de alta el día 25 de ese mismo mes y año. Sin embargo el interesado nunca concurrió a esa Mutualidad para requerir atención por supuestas secuelas de ese siniestro, pese a que entre el 23 y 24 de noviembre de 1992 fue atendido en esa Institución por un nuevo accidente.

Hace presente, además, que el recurrente según sus propias declaraciones, al requerir tratamiento del médico particular, estaba plenamente consciente de que sus molestias constituían secuelas del infortunio ocurrido el año 1991. Lo anterior evidenciaría que el interesado se marginó voluntariamente de la cobertura de la Ley Nº 16.744 al no consultar ni requerir la pertinente atención médica, por lo que, a su juicio, no procedería que esa Entidad se haga cargo de los gastos relativos a la intervención quirúrgica ni de los subsidios derivados de las aludidas licencias médicas.

Sobre el particular, y en primer término, cabe señalar esta Superintendencia coincide con lo manifestado por esa Mutualidad en lo tocante a la intervención quirúrgica a que se sometió el interesado, ya que no lo requirió en su oportunidad, y optó directamente por atenderse en forma particular, de manera que debe entenderse que en este sentido se marginó voluntariamente de la cobertura de la Ley Nº 16.744.

Debido a lo anterior, no resulta procedente que esa Mutualidad se haba cargo de los gastos médicos en que incurrió el interesado a causa de las secuelas del siniestro laboral que sufrió, sin perjuicio de su derecho a obtener en el futuro las prestaciones que eventualmente pudieran corresponderle por dichas secuelas, en los términos previstos por el art. 29 de la Ley Nº 16.744.

No ocurre lo mismo, sin embargo, con el pago de los subsidios por incapacidad laboral derivados de las licencias médicas, los que deben ser de cargo de esa Entidad, toda vez que la marginación a que se ha hecho referencia no impide otorgarle tal beneficio.

En efecto, de conformidad al art. 31 de la Ley Nº 16.744 los subsidios deben pagarse desde el día en que ocurrió el accidente hasta la curación completa del trabajador o su declaración de invalidez.

Por su parte, el art. 33 de la Ley antes citada establece que si el accidentado o enfermo se negare a seguir tratamiento o dificultase o impidiere deliberadamente su curación, se podrá suspender el pago del subsidio a pedido del médico tratante y con el visto bueno del jefe técnico correspondiente. De lo anterior se deduce que procede el pago de subsidios durante todo el período que dure la incapacidad temporal del accidentado, pudiendo, excepcionalmente suspenderse dicho pago cuando el interesado se niegue a seguir el tratamiento, dificulte deliberadamente su curación.

En la especie, la circunstancia que el recurrente se haya atendido por un médico particular luego que esa Mutualidad le otorgó el alta definitiva, no configura uno de los presupuestos a que se ha hecho mención, por lo que no obsta a que esa Entidad le pague los subsidios por incapacidad laboral correspondientes.

Por las consideraciones expuestas, esta Superintendencia declara que en la especie no corresponde reembolsar los gastos que efectuó el interesado con motivo de la intervención quirúrgica a que se sometió, ya que, como se ha indicado, se marginó voluntariamente de la cobertura de la Ley Nº 16.744.

En lo que respecta a los subsidios por incapacidad laboral derivados de las licencias médicas 152810 y 163064, deben ser de cargo de esa Mutualidad, ya que la marginación no impide otorgar tal beneficio.

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