N° 52465-2005

La Mutual de Seguridad, haciendo uso del derecho que le franquea el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, ha recurrido a esta Superintendencia, reclamando en contra de la ISAPRE por haber rechazado las licencias médicas N°s XXXXXX, por 15 días, a contar del 3 de octubre de 2003 y XXXXXX, por 7 días, a contar del 18 de octubre de 2003, con el diagnóstico de "Esguince tobillo derecho grado II", extendidas a favor de un trabajador.

Señala que dicha ISAPRE estimó que correspondería a una patología de origen laboral. Sin embargo, esa Mutual considera que, de acuerdo a los antecedentes de que pudo disponer, el interesado sufrió una lesión de origen común.

Precisa que, en efecto, el propio afectado declaró que el accidente ocurrió en circunstancias en que jugaba fútbol, actividad totalmente ajena a su quehacer laboral, no configurándose un accidente del trabajo ni de trayecto, conforme lo exige el artículo 5 de la Ley N°16.744.

Requerida en su momento la ISAPRE, no remitió su respuesta a este Servicio.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que reiteradamente ha sostenido que ante la existencia de dos seguros que otorgan cobertura a cuadros clínicos, según el origen de ellos sea común o profesional, corresponde el reembolso del valor de las prestaciones efectuadas por la entidad que no ha debido otorgarlas o cofinanciarlas.

Por ello, cuando un trabajador se dirige a un Organismo Administrador de la Ley N°16.744 al considerar que su afección podría estar cubierta por dicho seguro, o bien, si el trabajador se dirige primeramente a la entidad del régimen de salud común, y éste, en razón del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, lo rechaza derivándolo al Organismo Administrador de la Ley N°16.744, -como ocurrió en la especie- una vez que se determina que no tiene un origen laboral, la entidad del régimen de salud común debe reembolsarle a aquél el valor de las prestaciones otorgadas.

En el caso en análisis, entre los antecedentes de que se ha podido disponer, figura una declaración firmada por el interesado en la que manifiesta que se siniestró el día 2 de octubre de 2003, en un partido de futbol, por lo tanto, no corresponde otorgar en este caso la cobertura de la Ley N°16.744.

Finalmente, se dirige este dictamen a esa Superintendencia, atendido el proceso de la liquidación de la ISAPRE que ha efectuado esa Entidad de control

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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744 Artículo 5 Ley 16.744, artículo 5