N° O-01-IBS-00352-2024

1. Esa Isapre ha solicitado a esta Superintendencia un pronunciamiento sobre el plazo que tienen los organismos administradores para la calificación del origen de una enfermedad o accidente como para realizar las acciones de cobro.

En esta materia, solicita aclarar si la interpretación correcta es que el plazo de 5 años resulta aplicable sólo a los organismos administradores para realizar el cobro de prestaciones y si dicho plazo los exime del plazo de 30 o 15 días, según corresponda, para realizar los procesos de calificación.

2. En relación a la materia, esta Superintendencia de Seguridad Social, cumple con señalar que, los plazos que tienen los organismos administradores para cumplir con el proceso de calificación de una enfermedad o accidente, según corresponda, se encuentran contenidos en el Título II y Título III del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N° 16.744 y ellos corresponden a 30 días de plazo, para calificar una enfermedad y de 15 días de plazo para accidente, en ambos casos, contados desde la presentación de la denuncia. Asimismo, el plazo para notificar la resolución de calificación (RECA), también se encuentra establecida en dicho Libro del Compendio del Seguro de la Ley N° 16.744, y corresponde a 10 días siguientes a la emisión de dicha resolución.

3. Finalmente, tal como lo precisa el citado, en cuanto a la prescripción del derecho que tienen los organismos administradores, para solicitar a las entidades del sistema de salud común el reembolso de las prestaciones, resulta necesario señalar que el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 no establece un plazo de caducidad ni de prescripción que lo extinga, de lo cual esta Superintendencia ha inferido que éste puede ser requerido conforme al plazo de prescripción general de cinco años,establecido por el artículo 2515 del Código Civil, lo que se debe contabilizar desde el término de las prestaciones o desde la fecha de notificación del oficio emitido por la Superintendencia de Seguridad Social, cuando determina el origen.

El citado plazo de prescripción de 5 años, no lo exime de la obligación de cumplir en los plazos de 30 y 15 días de la calificación de la enfermedad o accidente contemplados en la regulación vigente del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N° 16.744, contados desde la presentación de la DIEP o de la DIAP, lo que se ha eximido por esta Superintendencia de Seguridad Social sólo en casos excepcionales, por motivos fundados o se trate de situaciones COVID-19 que se rigen por regulación especial.

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Título Detalle Artículo 30 Ley 16.395, artículo 30 Ley 16.744 Ley 16.744 Artículo 77 BIS Ley 16.744, artículo 77 bis