Circular 3221

Superintendencia de Seguridad
Social AU08-2016-00222
Gobierno de Chile
CIRCULAR N° 3221
SANTIAGOD7 ABR 2016
ACCIDENTES DE TRAYECTO. MODIFICA,
COMPLEMENTA Y REFUNDE INSTRUCCIONES. DEROGA
CIRCULAR N° 3.154 DE 2015

é

La Superintendencia de Seguridad Social, en uso de las atribuciones que le confieren las
Leyes N°s. 16.395y 16.744, como también lo dispuesto en el D.S. N°101, de 1968, del
Ministerio del Trabajo y Previsión Social, procedió a complementar y refundir las
instrucciones impartidas a los Organismos Administradores respecto a la definición,
denuncia, atención, investigación y calificación del origen de los accidentes de trayecto,
contenidas en las Circulares N°s. 1.900, 2.302 y 2.283, esta última en lo pertinente.
Consecuentemente, dictóla Circular N° 3.154 de 2015, la que entró en vigencia el 1 de
noviembre del mismo año.
Ahora bien, se ha estimado necesario precisar y complementar las instrucciones impartidas
mediante la Circular N° 3.154 de 2015, por lo que esta última es derogada, siendo
reemplazada por esta Circular.
I. ACCIDENTES DE TRAYECTO
1. Definición de accidente de trayecto
Son aquellos ocurridos en el trayecto directo, de ida o de regreso, entre la habitación y el
lugar de trabajo, y aquellos que ocurran en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo,
aunque correspondan a distintos empleadores (inciso segundo del artículo 5° de la Ley N°
16.744).
El trayecto puede realizarse caminando o a través de distintos medios de locomoción, tales
como automóviles particulares, bicicleta, servicios de locomoción colectiva o vehículos de
acercamiento proporcionados por la entidad empleadora, en tanto se realice el trayecto en
dichos medios antes de ingresar al lugar de trabajo.
2. Accidentes ocurridos en el trayecto directo, de ida o de regreso, entre la
habitación y el lugar de trabajo
a) Habitación
El accidente de trayecto debe ocurrir fuera de los límites de la habitación o del lugar de
trabajo. En la especie, el concepto habitación se ha entendido como "el asiento ocasional y
esencialmente transitorio de una persona", correspondiendo al lugar donde se pernocta,
esto es, donde se aloja u hospeda.
Por ende, los siniestros que acontecen dentro de los límites territoriales de la habitación del
trabajador, incluido, v.gr., el jardín de la misma, corresponden a accidentes domésticos que
no están cubiertos por el Seguro Social de la Ley N° 16.744, puesto que ocurren en los
deslindes de una casa habitación, esto es, en el interior de un espacio físico privado de uso
excluyente.
Ahora bien, en el caso de trabajadores que pernocten en inmuebles sujetos al régimen de
copropiedad inmobiliaria, resulta improcedente sostener que los bienes comunes de un
edificio puedan ser susceptibles de uso privativo y excluyente por el propietario,
arrendatario o por quienes detenten el uso o goce de un piso o departamento. Conforme a
ello, en el caso del trabajador que se accidenta, por ejemplo, mientras transita por las
escaleras del edificio en dirección al departamento que habita, constituye un accidente de
trayecto. Del mismo modo, cuando el trabajador se traslada desde o hacia su habitación, y
el lugar de trabajo se encuentra en un inmueble sujeto al referido régimen de copropiedad,
los siniestros que ocurran en los espacios de uso común, tales como, los ascensores,
estacionamientos, escaleras, etc., también corresponden a accidentes de trayecto.

Por otra parte, son también accidentes cubiertos por el inciso segundo del artículo 5° de la
Ley N° 16.744, aquéllos que sufren los trabajadores que estando fuera de las dependencias
de la entidad empleadora, están a disposición de la misma -por ejemplo, bajo la modalidad
de turnos de llamada-, mientras se desplazan desde su habitación hacia el lugar de trabajo.
No obstante, si el trayecto se inicia desde otra ubicación, se tratará de un accidente con
ocasión del trabajo.
A su vez, en aquellos casos en los cuales el trabajador se encuentre en un lugar distinto a
su habitación y sea convocado por su empleador, de manera extraordinaria y sin previo
aviso, para desempeñarse laboralmente fuera de su jornada habitual, los accidentes que
ocurran mientras aquél se traslada, corresponderán a siniestros con ocasión del trabajo.
b) Trayecto directo
La expresión "trayecto directo" supone que el recorrido debe ser racional y no
interrumpido ni desviado, conforme a la invariable y reiterada jurisprudencia de este
Servicio. En consecuencia, dicho desplazamiento no implica que el trayecto
necesariamente sea el más corto, sino que éste debe ser razonable y, en términos generales,
no interrumpido ni desviado por razones de interés particular o personal.
Sin embargo, la interrupción por tales razones, particularmente cuando aquélla es habitual
y responda a una necesidad objetiva y no al mero capricho, no impide calificar un siniestro
como del trayecto, puesto que se considera que en esos casos ello no alcanza a romper el
nexo que se supone existe entre el accidente de trayecto y el trabajo. Tal es el caso, por
ejemplo, del infortunio que se verifica mientras el trabajador se dirige desde su domicilio a
dejar a sus hijos al colegio, para posteriormente dirigirse a su trabajo, o del accidente que
ocurre una vez finalizada la jornada laboral, cuando, el afectado se dirige a retirar sus
pertenencias a la pensión en la que ha debido pernoctar con motivo de sus labores, para
continuar su trayecto a su habitación.
Ahora bien, los Organismos Administradores, previo a calificar un hecho como una
interrupción del trayecto, deberán ponderar, en cada caso, los elementos señalados en el
párrafo precedente, esto es, que sea habitual y responda a una necesidad objetiva,
considerando, por lo tanto, que no todo desvío habilita para calificar un accidente como
común.
Por otra parte, los accidentes que se verifiquen en el trayecto directo, aun cuando existan
antecedentes que permitan presumir que se había planificado un eventual futuro desvío,
corresponden a siniestros cubiertos por el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N°
16.744.
A su vez, si el trabajador se traslada a su habitación para tomar su colación, los siniestros
de que fuere víctima en el trayecto de ida o de regreso entre ésta y el lugar de trabajo,
constituirán accidentes de trayecto, en la medida que se verifiquen las condiciones antes
señaladas, esto es, que el recorrido sea racional y no interrumpido. Con todo, los siniestros
que ocurran una vez que el trabajador se encuentre en su habitación, aun cuando se
verifiquen durante la hora de colación, corresponden a accidentes domésticos, como se
señaló en el literal a) del numeral 2 de este Título.
Por otra parte, cabe precisar que en aquellos casos en que la colación ocurra en un lugar
distinto de la habitación y se verifique un siniestro, este último será un accidente con
ocasión del trabajo, pues la colación no interrumpe la protección del Seguro Social de la
Ley N° 16.744, toda vez que el accidente se verifica en el contexto de la satisfacción de
una necesidad fisiológica como es la de ingerir alimentos y, además, durante la colación no
se suspende su relación con el empleador.

3. Lugar de trabajo
Dado que los accidentes del trabajo enel trayecto son aquellos que tienen lugar en el
recorrido directo, de ida o de regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo, aquellos
siniestros que ocurren una vez traspasados los límites fisicos de este último, corresponden
a accidentes del trabajo.
En general, los accidentes que se verifican en los camarines o salas de cambio, esto es,
aquellos que no ocurren en el recinto específicamente designado para realizar las labores
para las cuales el trabajador ha sido contratado, pero que se encuentran dentro de las
dependencias de la entidad empleadora, corresponden a accidentes con ocasión del trabajo,
puesto que no acontecen en el trayecto directo entre dicho lugar y la habitación del
trabajador, si no que en una dependencia en la que el trabajador debe prepararse para
ingresar a realizar sus labores o retirarse a su habitación. Del mismo modo, los siniestros
que ocurran en el desplazamiento entre las referidas salas de cambio y el puesto de trabajo,
deben ser calificados como accidentes con ocasión del trabajo.
Por otra parte, si bien los campamentos se consideran parte integrante del lugar de trabajo,
no todo accidente que se verifica en ellos debe ser calificado como laboral, ya que puede
suceder que el infortunio tenga lugar cuando el afectado se encuentra realizando actos
ordinarios de la vida (tales como ducharse, levantarse de la cama, etc.), caso en el cual su
accidente se calificará como común, salvo que su ocurrencia se deba a deficiencias en las
condiciones de higiene y seguridad del lugar. Lo anterior, por existir en tal caso una
relación indirecta o mediata entre el trabajo y la lesión.
4. Accidentes ocurridos en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo
Tras la entrada en vigencia de la modificación introducida por el artículo 1° de la Ley N°
20.101 al artículo 5° de la Ley N° 16.744, se amplió el concepto de accidente del trabajo en
el trayecto a aquellos que ocurran en el trayecto directo "entre dos lugares de trabajo,
aunque correspondan a distintos empleadores".
Al efecto, los accidentes que ocurran entre dos lugares de trabajo, atendido el espíritu y la
letrade la ley, como también el mensaje presidencial y la discusión parlamentaria que
conforman la historia fidedigna de su establecimiento, dicen relación con aquéllos
ocurridos durante el desplazamiento entre dos lugares de trabajo pertenecientes a distintas
entidades empleadoras, pues esta normativa debe interpretarse armónicamente con lo
dispuesto en el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744 previo a la modificación
introducida por la Ley N° 20.101.
Por consiguiente, constituyen también accidentes de trayecto los que ocurren en el
desplazamiento directo entre dos lugares de trabajo de distintos empleadores, en cuyo caso
debe acreditarse que el infortunio ocurrió en el trayecto directo entre el lugar de trabajo
donde el afectado concluyó su jornada laboral y aquél hacia donde se dirigía. Al respecto,
resultan aplicables los requisitos de racionalidad, no interrupción ni desvío que, de acuerdo
a la jurisprudencia de esta Superintendencia, supone la expresión "trayecto directo".
En consecuencia, constituyen accidentes a causa o con ocasión del trabajo los que afectan a
los trabajadores en el desplazamiento entre dos lugares pertenecientes a la misma entidad
empleadora, pues corresponden a contingencias cubiertas por la norma del inciso primero
del artículo 5° de la Ley N° 16.744.

Ahora bien, cuando el siniestro ocurra en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo de
distintos empleadores, se considerará que el accidente dice relación con el trabajo al que se
dirigía el trabajador al ocurrir el siniestro (inciso segundo del artículo 5° de la Ley N°
16.744). Por ende, el Organismo Administrador a que esté afiliado el referido empleador es
el que debe otorgar las prestaciones médicas que prevé dicho cuerpo legal. En el evento
que el trabajador presente una incapacidad temporal, ese Organismo Administrador deberá
emitir una orden de reposo o licencia médica, según corresponda y conceder el subsidio
por incapacidad temporal que proceda. Sin perjuicio de lo anterior, deberá emitir una
segunda licencia médica "tipo 5", esto es, por accidente del trabajo o de trayecto, para ser
presentada ante el Organismo Administrador al que se encuentre adherido o afiliado su
segundo empleador, institución que deberá pagar el subsidio que corresponda en base a las
remuneraciones imponibles percibidas en esta última entidad empleadora.
II. INGRESO DEL TRABAJADOR A UN CENTRO ASISTENCIAL
DE SALUD Y DILIGENCIAS A REALIZAR EN CASO DE UN
ACCIDENTE DE TRAYECTO
1. Ingreso del trabajador al centro asistencial correspondiente a su Organismo
Administrador
El ingreso de los trabajadores que hubiesen sido víctimas de un accidente presuntamente
del trayecto, a los servicios asistenciales que correspondan al Organismo Administrador,
deberá ser respaldado por la respectiva Denuncia Individual de Accidente del Trabajo
(DIAT).
En caso que no se cuente con la respectiva DIAT emanada del empleador dentro del plazo
de 24 horas de conocido el accidente, la denuncia deberá ser efectuada por el trabajador,
por sus derecho-habientes, por el Comité Paritario de Higiene y Seguridad de la empresa
cuando corresponda o por el médico tratante. Sin perjuicio de lo señalado, cualquier
persona que haya tenido conocimiento de los hechos, podrá formular la denuncia.
Con todo, si el trabajador requiere ser atendido de urgencia, es decir, cuando debido a la
condición de salud o cuadro clínico del trabajador, de no existir una atención médica
inmediata, implique riesgo vital o secuela funcional grave para éste, la referida atención le
será proporcionada de inmediato y sin que para ello sea necesario ninguna formalidad o
trámite previo.
A su vez, en el evento que el empleador no cumpla con la obligación de enviar al
trabajador accidentado al establecimiento asistencial del Organismo Administrador que le
corresponda o que las circunstancias en que ocurrió el accidente impidan que aquél tome
conocimiento del mismo, el trabajador podrá concurrir por sus propios medios y denunciar
el accidente, debiendo ser atendido de inmediato. En estos casos, el Organismo
Administrador le indicará que debe informar a su empleador sobre la ocurrencia de este
hecho tan pronto sea posible. Lo anterior, sin perjuicio de las gestiones que dicho
Organismo debe realizar para informarle del accidente a la entidad empleadora.
Ahora bien, la primera atención del trabajador que concurre a los servicios asistenciales del
Organismo Administrador le deberá ser concedida, procediendo esa entidad a advertirle
que en el evento de determinarse que su cuadro es de origen común, deberá solventar, de
acuerdo a la cobertura de su régimen previsional de salud común, el costo de las
prestaciones que le fueron entregadas. Tal advertencia deberá constar por escrito y ser
puesta a disposición del trabajador para su firma, en la medida y en la oportunidad que su
estado de salud y conciencia lo permitan, de conformidad a lo instruido en Título III de la
Circular N°3.144.

En el evento que una persona se presente en los servicios asistenciales de su Organismo
Administrador sin DIAT y se niegue a firmar una denuncia estando en condiciones de
hacerlo, se le deberá advertir que su ingreso es como paciente privado, dejando constancia
escrita de tal situación, de acuerdo a lo dispuesto en el Título III de la Circular N° 3.144.
Los Organismos Administradores, en todos sus centros de atención de público y en
aquellos centros de atención de salud con los que mantengan convenio, deben tener a
disposición formularios de DIAT, así como todos los elementos que permitan
completarlos. Además deberán entregar copias de las respectivas DIAT al denunciante,
según lo instruido en la Circular N° 3.144.
2. Diligencias que deben realizar los Organismos Administradores
Conforme al incisosegundo del artículo 7° del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del
Trabajo y Previsión Social, la circunstancia de haber ocurrido el accidente en el trayecto
directodeberá ser acreditada ante el respectivo Organismo Administrador mediante el
correspondiente parte de Carabineros u otros medios igualmente fehacientes, tales como
declaración de testigos. Ahora bien, la declaración de la víctima debidamente
circunstanciada y ponderada con otros antecedentes concordantes, también permite
formarse la convicción de la ocurrencia del siniestro.
En efecto, frecuentemente las condiciones del lugar y hora en que ocurren los accidentes o
la magnitud de la lesión, impiden al trabajador obtener y acompañar un parte policial o la
declaración de testigos para acreditar que efectivamente el siniestro tuvo lugar mientras
efectuaba el trayecto directo entre su habitación y el lugar de trabajo, o viceversa.
Atendiendo a dicha realidad, este Servicio ha reconocido valor a la declaración del
trabajador accidentado cuando se encuentra debidamente circunstanciada y aporta
elementos que, corroborados con otros antecedentes, permite establecer la verosimilitud
del relato, por ende, lo anterior constituye una presunción fundada que permite corroborar
que el accidente efectivamente sucedió en el trayecto que exige la ley.
Por lo anterior, el pronunciamiento que emita el Organismo Administrador respecto a los
accidentes que le han sido denunciados, debe ser suficientemente fundado. Para dicho
efecto, le requerirá al trabajador que preste su declaración, la que deberá constar en un
documento que deberá ajustarse al formato establecido en el Anexo 1 de esta Circular y
deberá hacerle presente que puede presentar todos los antecedentes de que disponga, tales
como declaraciones de compañeros de labores, familiares o terceros, comprobantes de
primeras atenciones en otros centros médicos, registros de asistencia, el parte de
Carabineros o la denuncia al Ministerio Público, entre otros. Al efecto, el Organismo
deberá conceder al trabajador 5 días, excluyendo los sábados, domingos y festivos, para
que acompañe antecedentes, advirtiéndole que, de no adjuntarlos, se resolverá con aquéllos
que posea dicha entidad.
Los Organismos Administradores deberán contar con material informativo que oriente a
los trabajadores sobre la acreditación de su accidente del trayecto. Aquél deberá indicar
diversas hipótesis en que este siniestro puede verificarse (en medios de transporte público,
automóvil particular, caminando, etc.) y precisar los antecedentes con que puede probarse
la ocurrencia del accidente en cada uno de los casos que sean descritos.
Al tomársele al interesado la declaración que indica el párrafo anteprecedente, el material
informativo antes mencionado le será entregado. El contenido de dicho documento, como
también sus posteriores modificaciones, deberá ser remitido a esta Superintendencia, para
su aprobación, al ser ésta otorgada, se fijará el plazo a partir del cual dicho material deberá
ser proporcionado a los trabajadores. En el evento que este Servicio formule
observaciones, fijará un término para que sean subsanadas.

III. CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRAYECTO
En aquellos casos en que la víctima no cuente con testigos, parte de Carabineros u otros
antecedentes, por las circunstancias señaladas en el Título II, la jurisprudencia de esta
Superintendencia ha instruido que, la declaración de la víctima debidamente
circunstanciada respecto del día, hora, lugar y mecanismo lesional, cuando aparece
corroborada por otros elementos de convicción, tales como: el registro de asistencia, la
compatibilidad del mecanismo lesional o la concordancia de su signología con el tiempo de
su supuesta evolución, podrá constituir una presunción fundada que dé lugar a la
calificación de un siniestro como de trayecto. Para ello, se ha tenido en cuenta que esta
materia debe ser analizada y ponderada con flexibilidad, como quiera que involucra el
otorgamiento de prestaciones del Seguro Social de la Ley N° 16.744.
La no presentación del trabajador a su Organismo Administrador dentro del mismo día en
que tuvo lugar el accidente, no podrá, por sí sola, ser fundamento suficiente para calificarlo
como de origen común.
Por otra parte, en caso que el afectado haya otorgado varias declaraciones sobre las
circunstancias del siniestro ante su Organismo, se deberá considerar aquélla en que conste
su firma, sin perjuicio del análisis de los demás antecedentes con los que se cuente. En el
evento que existan diversas declaraciones, suscritas por el afectado, respecto a los
elementos esenciales del accidente que resulten contradictorias, tales como su lugar de
ocurrencia o el mecanismo lesional, los Organismos Administradores podrán calificar el
infortunio como común, en tanto no sea posible formarse la convicción sobre las reales
circunstancias del siniestro. En particular, la entidad deberá ponderar si las declaraciones
son efectivamente contradictorias, no bastando para realizar esta valoración el mero hecho
que una de ellas se encuentre más desarrollada que otra. Para tal efecto, si existe duda, el
Organismo deberá reinterrogar al trabajador.
A su vez, previo a calificar el origen de un accidente, los Organismos Administradores
deberán analizar los antecedentes señalados en los numerales 2, 4, 5, 6, 7 y 9 del Título IV
de esta Circular. En el evento que no cuenten con alguno de esos antecedentes, deberán
dejar constancia de ello.
Además, los Organismos Administradores deben dar cumplimiento a lo instruido en las
Circulares N°s. 2.717, de 2011, y 2.806, de 2012, sobre la resolución de calificación del
origen del accidente (RECA).
IV. REMISIÓN DE ANTECEDENTES A LA SUPERINTENDENCIA
DE SEGURIDAD SOCIAL EN CASO DE RECLAMACIONES
Se reitera a los Organismos Administradores que, cuando esta Superintendencia les
requiera información respecto a este tipo de accidentes, en aquellos casos en que el
trabajador ha recibido prestaciones por parte de la respectiva entidad, deben proporcionar
los siguientes antecedentes:
1)Copia íntegra y legible de la resolución impugnada;
2) Copia legible de la DIAT y de la declaración del trabajador conforme al
formato contenido en el anexo 1 de esta Circular;

3) Copia legible del contrato de trabajo del afectado, con indicación de su jornada
laboral, si se ha tenido a la vista para resolver;
4) Copia legible del registro de control de asistencia correspondiente al mes en
que ocurrió el accidente;
5) Croquis o mapa, que grafique la ubicación del lugar de trabajo, la habitación
del trabajador y el lugar donde habría ocurrido el siniestro, con indicación
aproximada de la distancia entre dichos puntos y el tiempo de demora
esperable, según el medio de transporte utilizado, en que debieran recorrerse
tales distancias;
6) Copia íntegra del parte de Carabineros o constancia, en caso que éstos
existiesen;
7) Copias legibles de las declaraciones de testigos, acerca del accidente o hechos
conexos, aportadas por el trabajador o que hayan sido recabadas por el
Organismo Administrador, junto a todo otro antecedente tenido a la vista por
dicha entidad;
8) Copia íntegra y legible de las licencias médicas extendidas, si procede y fueron
tenidas a la vista por el Organismo Administrador;
9) Antecedentes médicos que expliquen la naturaleza de la lesión y el mecanismo
lesional relatado por el interesado;
10) Informe médico que precise si la signología exhibida por el trabajador al
momento de presentarse a los centros asistenciales del organismo es
compatible con la evolución que habría tenido la lesión, atendido el tiempo
transcurrido desde la ocurrencia del accidente denunciado, e
11) Informe de la Fiscalía de la Mutualidad de Empleadores o Departamento
Jurídico del Instituto de Seguridad Laboral que analice la presentación
realizada, incluyendo un pronunciamiento fundado sobre la calificación de
origen del accidente.
V. DIFUSIÓN
Los Organismos Administradores deberán dar amplia difusión a las presentes
instrucciones, en especial a su personal, incluyendo sus diversas oficinas y
establecimientos asistenciales.
VI. VIGENCIA
Estas instrucciones comenzarán a regir a partir del 1° de mayo de 2016. En consecuencia, a
partir de esa fecha queda derogada la Circular N° 3.154 de 2015.
VII. NORMA TRANSITORIA
Dentro de los 30 días corridos contados desde la entrada en vigencia de la presente
instrucción, los Organismos Administradores deberán remitir a esta Superintendencia, para
su aprobación, el contenido del primer documento que elaboren para dar cumplimiento a la
obligación de entregar a los trabajadores material informativo sobre el proceso de

acreditación de su accidente del trayecto. Ello, conforme a lo establecido en el subtítulo 2.
del Título Il de estas instrucciones.
Saluda atentamente a Ud.,
L 505
SUP CLAUDIOREYES BARRIENTOS
CIAL
SUPERINTENDENTE
ERINTENDENTE
em2
EDM/PKIC/VNC/MJL
DISTRIBUCIÓN
Adjunta Anexo (2 hojas)
Mutualidades de Empleadores
Instituto de Seguridad Laboral
Empresas con Administración Delegada
Subsecretaría de Salud Pública
Secretarías Regionales Ministeriales de Salud
Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez
Servicios de Salud
ISAPRES
Fiscalia
Departamento de Regulación
Departamento de Supervisión y Control
Departamento Contencioso Administrativo
Oficina de Partes
Archivo Central

ANEXO 1
ACCIDENTE DE TRAYECTO
DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR
FECHA DE LA DECLARACIÓN:
LUGAR EN QUE SE TOMA ESTA DECLARACIÓN:
FUNCIONARIO QUE TOMA LA DECLARACIÓN:
I.I INFORMACIÓN DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa:
Dirección: Teléfono:
II. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre completo:
Cédula de identidad: Edad:
Dirección Particular: Teléfono:
Dirección del lugar donde trabaja:
Horario de trabajo del día del accidente: Hora de entrada
Hora de salida
Régimen de salud común (marque con una X):FONASA ISAPRE
III. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Fecha y hora en que ocurrió el accidente:
Desde dónde y hacia dónde se dirigía cuando ocurrió el accidente:
Describa detalladamente cómo ocurrió el accidente: lugar (calles, estación de
metro, etc.), medio de transporte que utilizaba (trasporte público, bicicleta, caminando),
mecanismo causal (caída, golpe, choque, atropello, etc.) posible causa (desnivel en el piso,
poca visibilidad, etc.), parte del cuerpo lesionada, y demás circunstancias que recuerde:

d)Si recibió su primera atención médica en otro centro médico (público o privado) o
en una consulta privada, indique el nombre del recinto o profesional, la fecha y hora de su
atención y si cuenta con algún documento que la acredite (ficha de ingreso, boleta de
honorarios, receta médica, etc.):
e) Si existen testigos de su accidente, señale sus nombres y datos de contacto, si los
conoce:
f)Indique si posee un parte policial, una constancia ante carabineros, denuncia ante
una compañía de seguros u otro tipo de pruebas (fotografías del lugar del accidente,
boletos del medio transporte utilizado, etc.):
g) Indique cuándo y cómo dio aviso a su empleador o a través de quién le informó de
su accidente e identifique a la persona a quien se lo comunicó:
He sido informado que todos los antecedentes, documentos o declaraciones de testigos que
posea y que acrediten mi accidente, deben ser entregados a [nombre del Organismo
Administrador que corresponda], dentro del plazo de 5 días (excluyendo sábados,
domingos y festivos).
Declaro que los hechos e información que forman parte de este documento son fidedignos
Firma del Trabajador
La simulación de un accidente del trabajo puede ser sancionada y da lugar al cobro de las
prestaciones indebidamente obtenidas. Ello conforme a lo establecido al efecto por el
artículo 43 de la Ley N°12.084, el que dispone que "Incurrirán en las penas establecidas
en el artículo 210 del Código Penal, los que hicieren declaraciones falsas en certificados de
supervivencia, de estado civil y demás que se exigen para el otorgamiento de beneficios de
previsión."
* Los Organismos Administradores podrán incluir su logo institucional en este formulario.