N° 3221 de 2016

Superintendencia de Seguridad

Social AU08-2016-00222

Gobierno de Chile

CIRCULAR N° 3221

SANTIAGOD7 ABR 2016

ACCIDENTES DE TRAYECTO. MODIFICA, COMPLEMENTA Y REFUNDE INSTRUCCIONES. DEROGA

CIRCULAR N° 3.154 DE 2015 é

La Superintendencia de Seguridad Social, en uso de las atribuciones que le confieren las Leyes N°s. 16.395y 16.744, como también lo dispuesto en el D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, procedió a complementar y refundir las instrucciones impartidas a los Organismos Administradores respecto a la definición, denuncia, atención, investigación y calificación del origen de los accidentes de trayecto, contenidas en las Circulares N°s. 1.900, 2.302 y 2.283, esta última en lo pertinente. Consecuentemente, dictóla Circular N° 3.154 de 2015, la que entró en vigencia el 1 de noviembre del mismo año.

Ahora bien, se ha estimado necesario precisar y complementar las instrucciones impartidas mediante la Circular N° 3.154 de 2015, por lo que esta última es derogada, siendo reemplazada por esta Circular.

I. ACCIDENTES DE TRAYECTO 1. Definición de accidente de trayecto

Son aquellos ocurridos en el trayecto directo, de ida o de regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo, y aquellos que ocurran en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo, aunque correspondan a distintos empleadores (inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744).

El trayecto puede realizarse caminando o a través de distintos medios de locomoción, tales como automóviles particulares, bicicleta, servicios de locomoción colectiva o vehículos de acercamiento proporcionados por la entidad empleadora, en tanto se realice el trayecto en dichos medios antes de ingresar al lugar de trabajo.

2. Accidentes ocurridos en el trayecto directo, de ida o de regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo a) Habitación

El accidente de trayecto debe ocurrir fuera de los límites de la habitación o del lugar de trabajo. En la especie, el concepto habitación se ha entendido como "el asiento ocasional y esencialmente transitorio de una persona", correspondiendo al lugar donde se pernocta, esto es, donde se aloja u hospeda.

Por ende, los siniestros que acontecen dentro de los límites territoriales de la habitación del trabajador, incluido, v.gr., el jardín de la misma, corresponden a accidentes domésticos que no están cubiertos por el Seguro Social de la Ley N° 16.744, puesto que ocurren en los deslindes de una casa habitación, esto es, en el interior de un espacio físico privado de uso excluyente.

Ahora bien, en el caso de trabajadores que pernocten en inmuebles sujetos al régimen de copropiedad inmobiliaria, resulta improcedente sostener que los bienes comunes de un edificio puedan ser susceptibles de uso privativo y excluyente por el propietario, arrendatario o por quienes detenten el uso o goce de un piso o departamento. Conforme a ello, en el caso del trabajador que se accidenta, por ejemplo, mientras transita por las escaleras del edificio en dirección al departamento que habita, constituye un accidente de trayecto. Del mismo modo, cuando el trabajador se traslada desde o hacia su habitación, y el lugar de trabajo se encuentra en un inmueble sujeto al referido régimen de copropiedad, los siniestros que ocurran en los espacios de uso común, tales como, los ascensores, estacionamientos, escaleras, etc., también corresponden a accidentes de trayecto.

Por otra parte, son también accidentes cubiertos por el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744, aquéllos que sufren los trabajadores que estando fuera de las dependencias de la entidad empleadora, están a disposición de la misma -por ejemplo, bajo la modalidad de turnos de llamada-, mientras se desplazan desde su habitación hacia el lugar de trabajo. No obstante, si el trayecto se inicia desde otra ubicación, se tratará de un accidente con ocasión del trabajo.

A su vez, en aquellos casos en los cuales el trabajador se encuentre en un lugar distinto a su habitación y sea convocado por su empleador, de manera extraordinaria y sin previo aviso, para desempeñarse laboralmente fuera de su jornada habitual, los accidentes que ocurran mientras aquél se traslada, corresponderán a siniestros con ocasión del trabajo.

b) Trayecto directo

La expresión "trayecto directo" supone que el recorrido debe ser racional y no interrumpido ni desviado, conforme a la invariable y reiterada jurisprudencia de este Servicio. En consecuencia, dicho desplazamiento no implica que el trayecto necesariamente sea el más corto, sino que éste debe ser razonable y, en términos generales, no interrumpido ni desviado por razones de interés particular o personal.

Sin embargo, la interrupción por tales razones, particularmente cuando aquélla es habitual y responda a una necesidad objetiva y no al mero capricho, no impide calificar un siniestro como del trayecto, puesto que se considera que en esos casos ello no alcanza a romper el nexo que se supone existe entre el accidente de trayecto y el trabajo. Tal es el caso, por ejemplo, del infortunio que se verifica mientras el trabajador se dirige desde su domicilio a dejar a sus hijos al colegio, para posteriormente dirigirse a su trabajo, o del accidente que ocurre una vez finalizada la jornada laboral, cuando, el afectado se dirige a retirar sus pertenencias a la pensión en la que ha debido pernoctar con motivo de sus labores, para continuar su trayecto a su habitación.

Ahora bien, los Organismos Administradores, previo a calificar un hecho como una interrupción del trayecto, deberán ponderar, en cada caso, los elementos señalados en el párrafo precedente, esto es, que sea habitual y responda a una necesidad objetiva, considerando, por lo tanto, que no todo desvío habilita para calificar un accidente como común.

Por otra parte, los accidentes que se verifiquen en el trayecto directo, aun cuando existan antecedentes que permitan presumir que se había planificado un eventual futuro desvío, corresponden a siniestros cubiertos por el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744.

A su vez, si el trabajador se traslada a su habitación para tomar su colación, los siniestros de que fuere víctima en el trayecto de ida o de regreso entre ésta y el lugar de trabajo, constituirán accidentes de trayecto, en la medida que se verifiquen las condiciones antes señaladas, esto es, que el recorrido sea racional y no interrumpido. Con todo, los siniestros que ocurran una vez que el trabajador se encuentre en su habitación, aun cuando se verifiquen durante la hora de colación, corresponden a accidentes domésticos, como se señaló en el literal a) del numeral 2 de este Título.

Por otra parte, cabe precisar que en aquellos casos en que la colación ocurra en un lugar distinto de la habitación y se verifique un siniestro, este último será un accidente con ocasión del trabajo, pues la colación no interrumpe la protección del Seguro Social de la Ley N° 16.744, toda vez que el accidente se verifica en el contexto de la satisfacción de una necesidad fisiológica como es la de ingerir alimentos y, además, durante la colación no se suspende su relación con el empleador.

3. Lugar de trabajo

Dado que los accidentes del trabajo enel trayecto son aquellos que tienen lugar en el recorrido directo, de ida o de regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo, aquellos siniestros que ocurren una vez traspasados los límites fisicos de este último, corresponden a accidentes del trabajo.

En general, los accidentes que se verifican en los camarines o salas de cambio, esto es, aquellos que no ocurren en el recinto específicamente designado para realizar las labores para las cuales el trabajador ha sido contratado, pero que se encuentran dentro de las dependencias de la entidad empleadora, corresponden a accidentes con ocasión del trabajo, puesto que no acontecen en el trayecto directo entre dicho lugar y la habitación del trabajador, si no que en una dependencia en la que el trabajador debe prepararse para ingresar a realizar sus labores o retirarse a su habitación. Del mismo modo, los siniestros que ocurran en el desplazamiento entre las referidas salas de cambio y el puesto de trabajo, deben ser calificados como accidentes con ocasión del trabajo.

Por otra parte, si bien los campamentos se consideran parte integrante del lugar de trabajo, no todo accidente que se verifica en ellos debe ser calificado como laboral, ya que puede suceder que el infortunio tenga lugar cuando el afectado se encuentra realizando actos ordinarios de la vida (tales como ducharse, levantarse de la cama, etc.), caso en el cual su accidente se calificará como común, salvo que su ocurrencia se deba a deficiencias en las condiciones de higiene y seguridad del lugar. Lo anterior, por existir en tal caso una relación indirecta o mediata entre el trabajo y la lesión.

4. Accidentes ocurridos en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo

Tras la entrada en vigencia de la modificación introducida por el artículo 1° de la Ley N° 20.101 al artículo 5° de la Ley N° 16.744, se amplió el concepto de accidente del trabajo en el trayecto a aquellos que ocurran en el trayecto directo "entre dos lugares de trabajo, aunque correspondan a distintos empleadores".

Al efecto, los accidentes que ocurran entre dos lugares de trabajo, atendido el espíritu y la letrade la ley, como también el mensaje presidencial y la discusión parlamentaria que conforman la historia fidedigna de su establecimiento, dicen relación con aquéllos ocurridos durante el desplazamiento entre dos lugares de trabajo pertenecientes a distintas entidades empleadoras, pues esta normativa debe interpretarse armónicamente con lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744 previo a la modificación introducida por la Ley N° 20.101.

Por consiguiente, constituyen también accidentes de trayecto los que ocurren en el desplazamiento directo entre dos lugares de trabajo de distintos empleadores, en cuyo caso debe acreditarse que el infortunio ocurrió en el trayecto directo entre el lugar de trabajo donde el afectado concluyó su jornada laboral y aquél hacia donde se dirigía. Al respecto, resultan aplicables los requisitos de racionalidad, no interrupción ni desvío que, de acuerdo a la jurisprudencia de esta Superintendencia, supone la expresión "trayecto directo". En consecuencia, constituyen accidentes a causa o con ocasión del trabajo los que afectan a los trabajadores en el desplazamiento entre dos lugares pertenecientes a la misma entidad empleadora, pues corresponden a contingencias cubiertas por la norma del inciso primero del artículo 5° de la Ley N° 16.744.

Ahora bien, cuando el siniestro ocurra en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo de distintos empleadores, se considerará que el accidente dice relación con el trabajo al que se dirigía el trabajador al ocurrir el siniestro (inciso segundo del artículo 5° de la Ley N° 16.744). Por ende, el Organismo Administrador a que esté afiliado el referido empleador es el que debe otorgar las prestaciones médicas que prevé dicho cuerpo legal. En el evento que el trabajador presente una incapacidad temporal, ese Organismo Administrador deberá emitir una orden de reposo o licencia médica, según corresponda y conceder el subsidio por incapacidad temporal que proceda. Sin perjuicio de lo anterior, deberá emitir una segunda licencia médica "tipo 5", esto es, por accidente del trabajo o de trayecto, para ser presentada ante el Organismo Administrador al que se encuentre adherido o afiliado su segundo empleador, institución que deberá pagar el subsidio que corresponda en base a las remuneraciones imponibles percibidas en esta última entidad empleadora.

II. INGRESO DEL TRABAJADOR A UN CENTRO ASISTENCIAL

DE SALUD Y DILIGENCIAS A REALIZAR EN CASO DE UN ACCIDENTE DE TRAYECTO 1. Ingreso del trabajador al centro asistencial correspondiente a su Organismo

Administrador

El ingreso de los trabajadores que hubiesen sido víctimas de un accidente presuntamente del trayecto, a los servicios asistenciales que correspondan al Organismo Administrador, deberá ser respaldado por la respectiva Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT).

En caso que no se cuente con la respectiva DIAT emanada del empleador dentro del plazo de 24 horas de conocido el accidente, la denuncia deberá ser efectuada por el trabajador, por sus derecho-habientes, por el Comité Paritario de Higiene y Seguridad de la empresa cuando corresponda o por el médico tratante. Sin perjuicio de lo señalado, cualquier persona que haya tenido conocimiento de los hechos, podrá formular la denuncia. Con todo, si el trabajador requiere ser atendido de urgencia, es decir, cuando debido a la condición de salud o cuadro clínico del trabajador, de no existir una atención médica inmediata, implique riesgo vital o secuela funcional grave para éste, la referida atención le será proporcionada de inmediato y sin que para ello sea necesario ninguna formalidad o trámite previo.

A su vez, en el evento que el empleador no cumpla con la obligación de enviar al trabajador accidentado al establecimiento asistencial del Organismo Administrador que le corresponda o que las circunstancias en que ocurrió el accidente impidan que aquél tome conocimiento del mismo, el trabajador podrá concurrir por sus propios medios y denunciar el accidente, debiendo ser atendido de inmediato. En estos casos, el Organismo

Administrador le indicará que debe informar a su empleador sobre la ocurrencia de este hecho tan pronto sea posible. Lo anterior, sin perjuicio de las gestiones que dicho Organismo debe realizar para informarle del accidente a la entidad empleadora.

Ahora bien, la primera atención del trabajador que concurre a los servicios asistenciales del Organismo Administrador le deberá ser concedida, procediendo esa entidad a advertirle que en el evento de determinarse que su cuadro es de origen común, deberá solventar, de acuerdo a la cobertura de su régimen previsional de salud común, el costo de las prestaciones que le fueron entregadas. Tal advertencia deberá constar por escrito y ser puesta a disposición del trabajador para su firma, en la medida y en la oportunidad que su estado de salud y conciencia lo permitan, de conformidad a lo instruido en Título III de la Circular N°3.144.

En el evento que una persona se presente en los servicios asistenciales de su Organismo Administrador sin DIAT y se niegue a firmar una denuncia estando en condiciones de hacerlo, se le deberá advertir que su ingreso es como paciente privado, dejando constancia escrita de tal situación, de acuerdo a lo dispuesto en el Título III de la Circular N° 3.144. Los Organismos Administradores, en todos sus centros de atención de público y en aquellos centros de atención de salud con los que mantengan convenio, deben tener a disposición formularios de DIAT, así como todos los elementos que permitan completarlos. Además deberán entregar copias de las respectivas DIAT al denunciante, según lo instruido en la Circular N° 3.144.

2. Diligencias que deben realizar los Organismos Administradores

Conforme al incisosegundo del artículo 7° del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, la circunstancia de haber ocurrido el accidente en el trayecto directodeberá ser acreditada ante el respectivo Organismo Administrador mediante el correspondiente parte de Carabineros u otros medios igualmente fehacientes, tales como declaración de testigos. Ahora bien, la declaración de la víctima debidamente circunstanciada y ponderada con otros antecedentes concordantes, también permite formarse la convicción de la ocurrencia del siniestro.

En efecto, frecuentemente las condiciones del lugar y hora en que ocurren los accidentes o la magnitud de la lesión, impiden al trabajador obtener y acompañar un parte policial o la declaración de testigos para acreditar que efectivamente el siniestro tuvo lugar mientras efectuaba el trayecto directo entre su habitación y el lugar de trabajo, o viceversa. Atendiendo a dicha realidad, este Servicio ha reconocido valor a la declaración del trabajador accidentado cuando se encuentra debidamente circunstanciada y aporta elementos que, corroborados con otros antecedentes, permite establecer la verosimilitud del relato, por ende, lo anterior constituye una presunción fundada que permite corroborar que el accidente efectivamente sucedió en el trayecto que exige la ley.

Por lo anterior, el pronunciamiento que emita el Organismo Administrador respecto a los accidentes que le han sido denunciados, debe ser suficientemente fundado. Para dicho efecto, le requerirá al trabajador que preste su declaración, la que deberá constar en un documento que deberá ajustarse al formato establecido en el Anexo 1 de esta Circular y deberá hacerle presente que puede presentar todos los antecedentes de que disponga, tales como declaraciones de compañeros de labores, familiares o terceros, comprobantes de primeras atenciones en otros centros médicos, registros de asistencia, el parte de Carabineros o la denuncia al Ministerio Público, entre otros. Al efecto, el Organismo deberá conceder al trabajador 5 días, excluyendo los sábados, domingos y festivos, para que acompañe antecedentes, advirtiéndole que, de no adjuntarlos, se resolverá con aquéllos que posea dicha entidad.

Los Organismos Administradores deberán contar con material informativo que oriente a los trabajadores sobre la acreditación de su accidente del trayecto. Aquél deberá indicar diversas hipótesis en que este siniestro puede verificarse (en medios de transporte público, automóvil particular, caminando, etc.) y precisar los antecedentes con que puede probarse la ocurrencia del accidente en cada uno de los casos que sean descritos.

Al tomársele al interesado la declaración que indica el párrafo anteprecedente, el material informativo antes mencionado le será entregado. El contenido de dicho documento, como también sus posteriores modificaciones, deberá ser remitido a esta Superintendencia, para su aprobación, al ser ésta otorgada, se fijará el plazo a partir del cual dicho material deberá ser proporcionado a los trabajadores. En el evento que este Servicio formule observaciones, fijará un término para que sean subsanadas.

III. CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRAYECTO

En aquellos casos en que la víctima no cuente con testigos, parte de Carabineros u otros antecedentes, por las circunstancias señaladas en el Título II, la jurisprudencia de esta Superintendencia ha instruido que, la declaración de la víctima debidamente circunstanciada respecto del día, hora, lugar y mecanismo lesional, cuando aparece corroborada por otros elementos de convicción, tales como: el registro de asistencia, la compatibilidad del mecanismo lesional o la concordancia de su signología con el tiempo de su supuesta evolución, podrá constituir una presunción fundada que dé lugar a la calificación de un siniestro como de trayecto. Para ello, se ha tenido en cuenta que esta materia debe ser analizada y ponderada con flexibilidad, como quiera que involucra el otorgamiento de prestaciones del Seguro Social de la Ley N° 16.744.

La no presentación del trabajador a su Organismo Administrador dentro del mismo día en que tuvo lugar el accidente, no podrá, por sí sola, ser fundamento suficiente para calificarlo como de origen común.

Por otra parte, en caso que el afectado haya otorgado varias declaraciones sobre las circunstancias del siniestro ante su Organismo, se deberá considerar aquélla en que conste su firma, sin perjuicio del análisis de los demás antecedentes con los que se cuente. En el evento que existan diversas declaraciones, suscritas por el afectado, respecto a los elementos esenciales del accidente que resulten contradictorias, tales como su lugar de ocurrencia o el mecanismo lesional, los Organismos Administradores podrán calificar el infortunio como común, en tanto no sea posible formarse la convicción sobre las reales circunstancias del siniestro. En particular, la entidad deberá ponderar si las declaraciones son efectivamente contradictorias, no bastando para realizar esta valoración el mero hecho que una de ellas se encuentre más desarrollada que otra. Para tal efecto, si existe duda, el Organismo deberá reinterrogar al trabajador.

A su vez, previo a calificar el origen de un accidente, los Organismos Administradores deberán analizar los antecedentes señalados en los numerales 2, 4, 5, 6, 7 y 9 del Título IV de esta Circular. En el evento que no cuenten con alguno de esos antecedentes, deberán dejar constancia de ello.

Además, los Organismos Administradores deben dar cumplimiento a lo instruido en las Circulares N°s. 2.717, de 2011, y 2.806, de 2012, sobre la resolución de calificación del origen del accidente (RECA).

IV. REMISIÓN DE ANTECEDENTES A LA SUPERINTENDENCIA

DE SEGURIDAD SOCIAL EN CASO DE RECLAMACIONES

Se reitera a los Organismos Administradores que, cuando esta Superintendencia les requiera información respecto a este tipo de accidentes, en aquellos casos en que el trabajador ha recibido prestaciones por parte de la respectiva entidad, deben proporcionar los siguientes antecedentes: 1)Copia íntegra y legible de la resolución impugnada;

2) Copia legible de la DIAT y de la declaración del trabajador conforme al formato contenido en el anexo 1 de esta Circular;

3) Copia legible del contrato de trabajo del afectado, con indicación de su jornada laboral, si se ha tenido a la vista para resolver;

4) Copia legible del registro de control de asistencia correspondiente al mes en que ocurrió el accidente;

5) Croquis o mapa, que grafique la ubicación del lugar de trabajo, la habitación del trabajador y el lugar donde habría ocurrido el siniestro, con indicación aproximada de la distancia entre dichos puntos y el tiempo de demora esperable, según el medio de transporte utilizado, en que debieran recorrerse tales distancias;

6) Copia íntegra del parte de Carabineros o constancia, en caso que éstos existiesen;

7) Copias legibles de las declaraciones de testigos, acerca del accidente o hechos conexos, aportadas por el trabajador o que hayan sido recabadas por el Organismo Administrador, junto a todo otro antecedente tenido a la vista por dicha entidad;

8) Copia íntegra y legible de las licencias médicas extendidas, si procede y fueron tenidas a la vista por el Organismo Administrador;

9) Antecedentes médicos que expliquen la naturaleza de la lesión y el mecanismo lesional relatado por el interesado;

10) Informe médico que precise si la signología exhibida por el trabajador al momento de presentarse a los centros asistenciales del organismo es compatible con la evolución que habría tenido la lesión, atendido el tiempo transcurrido desde la ocurrencia del accidente denunciado, e 11) Informe de la Fiscalía de la Mutualidad de Empleadores o Departamento

Jurídico del Instituto de Seguridad Laboral que analice la presentación realizada, incluyendo un pronunciamiento fundado sobre la calificación de origen del accidente.

V. DIFUSIÓN

Los Organismos Administradores deberán dar amplia difusión a las presentes instrucciones, en especial a su personal, incluyendo sus diversas oficinas y establecimientos asistenciales.

VI. VIGENCIA

Estas instrucciones comenzarán a regir a partir del 1° de mayo de 2016. En consecuencia, a partir de esa fecha queda derogada la Circular N° 3.154 de 2015.

VII. NORMA TRANSITORIA

Dentro de los 30 días corridos contados desde la entrada en vigencia de la presente instrucción, los Organismos Administradores deberán remitir a esta Superintendencia, para su aprobación, el contenido del primer documento que elaboren para dar cumplimiento a la obligación de entregar a los trabajadores material informativo sobre el proceso de acreditación de su accidente del trayecto. Ello, conforme a lo establecido en el subtítulo 2. del Título Il de estas instrucciones.

Saluda atentamente a Ud., L 505

SUP CLAUDIOREYES BARRIENTOS

CIAL

SUPERINTENDENTE

ERINTENDENTE em2

EDM/PKIC/VNC/MJL

DISTRIBUCIÓN

Adjunta Anexo (2 hojas)

Mutualidades de Empleadores

Instituto de Seguridad Laboral

Empresas con Administración Delegada

Subsecretaría de Salud Pública

Secretarías Regionales Ministeriales de Salud

Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez

Servicios de Salud

ISAPRES

Fiscalia

Departamento de Regulación

Departamento de Supervisión y Control

Departamento Contencioso Administrativo

Oficina de Partes

Archivo Central

ANEXO 1

ACCIDENTE DE TRAYECTO

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR

FECHA DE LA DECLARACIÓN:

LUGAR EN QUE SE TOMA ESTA DECLARACIÓN:

FUNCIONARIO QUE TOMA LA DECLARACIÓN:

I.I INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

Nombre de la Empresa:

Dirección: Teléfono:

II. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombre completo:

Cédula de identidad: Edad:

Dirección Particular: Teléfono:

Dirección del lugar donde trabaja:

Horario de trabajo del día del accidente: Hora de entrada

Hora de salida

Régimen de salud común (marque con una X):FONASA ISAPRE

III. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Fecha y hora en que ocurrió el accidente:

Desde dónde y hacia dónde se dirigía cuando ocurrió el accidente:

Describa detalladamente cómo ocurrió el accidente: lugar (calles, estación de metro, etc.), medio de transporte que utilizaba (trasporte público, bicicleta, caminando), mecanismo causal (caída, golpe, choque, atropello, etc.) posible causa (desnivel en el piso, poca visibilidad, etc.), parte del cuerpo lesionada, y demás circunstancias que recuerde: d)Si recibió su primera atención médica en otro centro médico (público o privado) o en una consulta privada, indique el nombre del recinto o profesional, la fecha y hora de su atención y si cuenta con algún documento que la acredite (ficha de ingreso, boleta de honorarios, receta médica, etc.):

e) Si existen testigos de su accidente, señale sus nombres y datos de contacto, si los conoce: f)Indique si posee un parte policial, una constancia ante carabineros, denuncia ante una compañía de seguros u otro tipo de pruebas (fotografías del lugar del accidente, boletos del medio transporte utilizado, etc.):

g) Indique cuándo y cómo dio aviso a su empleador o a través de quién le informó de su accidente e identifique a la persona a quien se lo comunicó:

He sido informado que todos los antecedentes, documentos o declaraciones de testigos que posea y que acrediten mi accidente, deben ser entregados a [nombre del Organismo Administrador que corresponda], dentro del plazo de 5 días (excluyendo sábados, domingos y festivos).

Declaro que los hechos e información que forman parte de este documento son fidedignos Firma del Trabajador

La simulación de un accidente del trabajo puede ser sancionada y da lugar al cobro de las prestaciones indebidamente obtenidas. Ello conforme a lo establecido al efecto por el artículo 43 de la Ley N°12.084, el que dispone que "Incurrirán en las penas establecidas en el artículo 210 del Código Penal, los que hicieren declaraciones falsas en certificados de supervivencia, de estado civil y demás que se exigen para el otorgamiento de beneficios de previsión."

* Los Organismos Administradores podrán incluir su logo institucional en este formulario.