44833-2015

1. El interesado ha recurrido ante esta Superintendencia, solicitando un pronunciamiento respecto a la procedencia de lo resuelto por ese Instituto, que no accedió a reembolsarle los gastos en que incurrió en forma particular para atenderse por las lesiones que sufrió en el accidente del trabajo que le aconteció el día 3 de enero de 2015.
Señala que el siniestro ocurrió cuando cumplía con sus deberes laborales, circunstancias en las que fue agredido por un desconocido con un fierro, resultando con lesiones oculares y máxilo facial.
Indica que se presentó en el Hospital Barros Luco siendo derivado al Hospital El Salvador, pero no fue atendido, lo que lo obligó a atenderse en la Clínica Santa María.
Acompaña Formulario de Constancia Información Al Paciente GES, que indica "Conformación diagnóstico GES trauma ocular grave".
Requerido al efecto, ese Instituto acompañó los antecedentes pertinentes e informó, en síntesis, que le había brindado al interesado la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Profesionales por el siniestro antes referido, pero que había denegado el reembolso de los gastos generados por su atención en entidades ajenas, conforme le habilita la normativa que regula la materia.
2. Sobre el particular, cabe hacer presente que los beneficios que el Seguro de la Ley N° 16.744 contempla, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos, esto es, en su caso, los servicios asistenciales dispuestos por el aludido Instituto.
Ahora bien, dicha regla sólo admite como excepciones las situaciones previstas en la letra e) del articulo 71 del Decreto Supremo N° 101 (citado en FTES.), que dispone: "Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello".
En la especie, considerando que el interesado no fue atendido en los dos hospitales públicos donde se presentó, se justifica el reembolso de los gastos incurridos en su atención de urgencia en la Clínica Santa María, respecto de las demás consultas y prestaciones que pagó en forma particular, debe entenderse que se marginó de la cobertura de la Ley N°16.744, lo que afecta solamente las prestaciones médicas, no los subsidios por incapacidad laboral.
Ahora bien, cabe también expresar que la Superintendencia de Salud, mediante el Oficio Ordinario N° 6276, de 9 de agosto de 2006, ha dictaminado que, al no operar el Seguro Social contra Riesgos Profesionales por automarginación del afectado, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del Seguro Social en referencia, sino también de la que corresponde según su sistema de salud común.
3. En consecuencia, esta Superintendencia instruye a ese Instituto que le reembolse al interesado la primera atención de urgencia dispensada en la Clínica Santa María.
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Fecha publicación Título Temas Descriptores Fuentes 28/07/2016 Dictamen 44833-2016 Asignación familiar Pago directo al trabajador D.F.L. N° 150, de 1981, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. 28/11/2001 Dictamen 44833-2001 Seguro laboral (Ley 16.744)   Ley Nº 16.744
Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744 Artículo 71 DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 71