N° 52546-2015

1. Usted ha recurrido ante esta Superintendencia solicitando un pronunciamiento respecto a la procedencia de lo resuelto por el Instituto de Seguridad Laboral, entidad que no accedió a reembolsarle los gastos en que incurrió en un establecimiento médico ajeno a los dispuestos por dicho Instituto, luego de sufrir un accidente del trabajo el día 4 de noviembre de 2014.

Especifica que el infortunio ocurrió mientras usted cumplía con sus deberes laborales, circunstancias en las que, caminando, se torció un pie, resultando con una lesión diagnosticada como luxofractura de tobillo derecho.

Requerido al efecto, el referido Instituto acompañó los antecedentes pertinentes e informó, en síntesis, que había brindado a usted la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Profesionales por el siniestro antes referido, pero que había denegado el reembolso de los gastos generados por su atención en entidades ajenas, conforme le habilita la normativa que regula la materia.

2. Sobre el particular, cabe hacer presente que los beneficios que el Seguro de la Ley N° 16.744 contempla, incluidos los de orden médico, deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos, esto es, en su caso, los servicios asistenciales dispuestos por el aludido Instituto.

Ahora bien, dicha regla sólo admite como excepciones las situaciones previstas en la letra e) del articulo 71 del Decreto Supremo N° 101 (citado en FTES.), que dispone:

Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.

Considerando lo anterior, profesionales médicos de este Servicio, luego de estudiar los antecedentes del caso, concluyeron que en la contingencia sufrida por usted no se da ninguno de los casos de excepción contemplados por la citada norma reglamentaria, por lo que resulta procedente lo resuelto por el aludido Instituto en este caso.

Ahora bien, cabe también expresar que la Superintendencia de Salud, mediante el Oficio Ordinario N° 6276, de 9 de agosto de 2006, ha dictaminado que, al no operar el Seguro Social contra Riesgos Profesionales por automarginación del afectado, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del Seguro Social en referencia, sino también de la que corresponde según su sistema de salud común.

3. En consecuencia, esta Superintendencia aprueba lo resuelto en esta situación por el Instituto de Seguridad Laboral, en orden a declarar que, si bien dicha entidad debe otorgarle la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Profesionales, no corresponde jurídicamente que le reembolse los gastos médicos en referencia, los que deben ser de cargo de su sistema de salud común.

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Título Detalle Ley 16.744 Ley 16.744 Artículo 71 DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 71